有效評估糖尿病視網(wǎng)膜病變早期及非增殖期視網(wǎng)膜形態(tài)改變*

裴存文，溫力*，法利，王洪宇，孫艷萍，楊洪濤，段運動

(河北省承德市中心醫(yī)院眼科，河北承德067000)

摘要：目的：用光學相干斷層掃描(optical coherence tomo-graphy, OCT)測定糖尿病病人的視網(wǎng)膜形態(tài)，并分別比較糖尿病視網(wǎng)膜病變早期(non-diabetes retinopathy, NDR)及非增殖期(non-proliferative diabetes retinopathy, NPDR)的視網(wǎng)膜形態(tài)上的變化，評價在不同分期下，糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic- retinopathy, DR)變化的嚴重程度。方法：選取50～71歲的老年正常人40人40只眼進行OCT測定黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度作為OCT測定的視網(wǎng)膜正常形態(tài)的參考值；收集已確診為2型糖尿病患者相關病例資料，并行眼底熒光血管造影確定分期后，在標準狀態(tài)下行OCT檢查，選取71人中的71只眼對結果進行統(tǒng)計學分析。結果：對于糖尿病這個危險因素，視網(wǎng)膜的功能在漸進性的下降，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層在糖尿病視網(wǎng)膜病變早期(NDR)中變化不是很明顯，而在糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期(NPDR)的確變厚明顯，有統(tǒng)計學意義。結論：OCT測定糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)域的形態(tài)改變在疾病的早期觀察、隨訪和進一步治療的選擇上具有很高的應用價值。

關鍵詞：光學相干斷層掃描；糖尿病視網(wǎng)膜病變；OCT

文章編號：1006-6233(2015)10-1666-04

基金項目：*河北省承德市科學技術研究與發(fā)展計劃項目,(編號：20132012)

通訊作者*，E-mail：peicunwen@126.com

文獻標識碼：B

由于各種轉基因產(chǎn)品及快速畜牧養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展，經(jīng)濟水平的提高及飲食結構的改變，糖尿病患者的數(shù)量不斷增加，醫(yī)學診斷水平及人民保健意識不斷提高，使糖尿病的診出率也明顯增加，但由于治療不系統(tǒng)，病人配合程度差等因素使糖尿病所導致的全身各個系統(tǒng)的并發(fā)癥沒有明顯減少[1]，糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic-retinopathy, DR)是糖尿病所導致的諸多并發(fā)癥中最常見一個眼部并發(fā)癥[2]，其嚴重程度與糖尿病的病程長短、血糖控制是否穩(wěn)定、血壓控制情況、血脂高低等有明顯相關[3]，當病變發(fā)展為增殖期(proliferative diabetes retinopathy,PDR)時，即使給予相關治療，視網(wǎng)膜功能的破壞也很難逆轉，所以，盡早的對糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜功能做一較準確的評估是十分有意義的。光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography,OCT)是利用光學技術掃描視網(wǎng)膜，可以準確測量視網(wǎng)膜厚度及視網(wǎng)膜的各個層次的形態(tài)[4]，從而根據(jù)形態(tài)來反映視網(wǎng)膜內(nèi)外層功能變化。本文目的是利用三代OCT評估DR病人的視網(wǎng)膜功能，為臨床一線工作提供更為準確的評價數(shù)據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1實驗組：收集2014年1月至2015年1月間，選擇承德市中心醫(yī)院眼科門診的病人，經(jīng)內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病，檢查病人視力、眼壓、驗光、裂隙燈及散瞳下眼底，行眼底血管造影(FFA)后，確診為DR的患者，進一步劃分為糖尿病視網(wǎng)膜病變早期(NDR，non-diabetes retinopathy)及糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期(NPDR,non-proliferative diabetes retinopathy)組。NDR組：36人36眼，男性18人18眼，女性18人18眼，年齡在48～70(56±5.25)歲。NPDR組：35人35眼，男性17人17眼，女性18人18眼，年齡在51～71(58±5.42)歲。各組年齡的差別統(tǒng)計學分析無意義，病程6個月至22(11±6.52)年。

1.1.2正常對照組：選取50～71(平均61±6.24)歲的老年人40個人40只眼，其中男性24人24眼，女性16人16眼，入選標準：①無任何不良主訴的正常人；②眼科裂隙燈、眼底鏡檢查未見異常；③除外糖尿病、高血壓、腎病、及其他免疫系統(tǒng)疾病的正常人；④除外青光眼，屈光間質(zhì)混濁、嚴重屈光不正等其他眼部病變。

1.2檢查方法：OCT檢查：采用德國ZEISS公司生產(chǎn)的STRATUS OCT3000做為檢查設備[5]，采用放射狀掃描，應用地形圖分析功能對所測得數(shù)據(jù)進一步處理并記錄。以黃斑中心凹為中心掃描，每隔30°為一組，共掃描6組。黃斑中心凹為中心，半徑為3mm的圓形區(qū)域分為9個區(qū)：中心區(qū)為A1，直徑1000μm；上方、鼻側、下方、顳側環(huán)狀區(qū)為A2、A3、A4、A5，直徑3000μm；A6、A7、A8、A9位于最外環(huán)，直徑6000μm。分別對應上方、鼻側、下方、顳側環(huán)狀區(qū)。

1.3統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS13統(tǒng)計軟件進行分析，兩組樣本間采用兩樣本t檢驗，P<0.05作為有統(tǒng)計學意義的標準。

2結果

表1　正常對照組NDR組各區(qū)域神經(jīng)上皮層厚度( ±s,um)的比較

表1　正常對照組NDR組各區(qū)域神經(jīng)上皮層厚度( ±s,um)的比較

神經(jīng)上皮層厚度正常組n=40NDR組n=36tPA1184.10±22.65187.42±20.180.210.834A2268.30±22.42278.26±19.510.740.463A3263.11±14.44270.57±16.220.740.463A4269.75±12.11271.33±21.640.950.346A5264.86±11.60260.11±15.730.780.439A6243.11±15.67255.22±22.340.250.804A7220.22±11.64239.64±16.242.020.048A8226.52±12.24220.72±10.370.560.578A9265.23±12.55246.75±11.352.150.036

表2　正常對照組NPDR組各區(qū)域

神經(jīng)上皮層厚度( ±s,um)的比較

表2　正常對照組NPDR組各區(qū)域

神經(jīng)上皮層厚度正常組n=40NPDR組n=35tPA1184.10±22.65217.95±14.642.430.018A2268.30±22.42298.22±15.752.130.038A3263.11±14.44286.21±16.462.150.036A4269.75±12.11280.21±13.531.170.247A5264.86±11.60257.47±14.330.170.866A6243.11±15.67268.32±17.532.190.033A7220.22±11.64256.13±13.444.13<0.001A8226.52±12.24236.31±11.242.350.023A9265.23±12.55249.24±10.641.920.060

2.1NDR組、正常組的比較：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度在A7與A9區(qū)域的變化的比較中，經(jīng)統(tǒng)計學分析，具有顯著意義(P<0.05)，而A1至A6、A8區(qū)域變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2NPDR組與正常組比較：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度在A1～A3、A6～A8區(qū)域有明顯差異(P<0.05)，而A4、A5、A9區(qū)域無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.3NPDR組與NDR組的比較：OCT：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度在A1、A2、A8區(qū)域具有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)，A3～A7、A9無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表3　NPDR組與NDR組各區(qū)域神經(jīng)上皮層厚度( ±s,um)的對比

表3　NPDR組與NDR組各區(qū)域神經(jīng)上皮層厚度( ±s,um)的對比

神經(jīng)上皮層厚度NDR組n=36NPDR組n=35tPA1187.42±20.18217.95±14.642.500.016A2278.26±19.51298.22±15.752.180.034A3270.57±16.22286.21±16.461.370.177A4271.33±21.64280.21±13.530.710.481A5260.11±15.73257.47±14.330.260.796A6255.22±22.34268.32±17.530.940.352A7239.64±16.24256.13±13.441.590.118A8220.72±10.37236.31±11.242.030.048A9246.75±11.35249.24±10.640.320.750

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變可以引起內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失調(diào)及代謝紊亂，導致微循環(huán)和視網(wǎng)膜功能的障礙[6]，進一步致使微動脈瘤形成、毛細血管擴張、滲漏、閉塞、以及新生血管形成，甚至增殖等病變，最終使全部視網(wǎng)膜功能嚴重下降或喪失為特征的致盲性眼部病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期就出現(xiàn)視網(wǎng)膜功能下降的表現(xiàn)，如及時治療，視網(wǎng)膜功能是可以部分恢復的，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管是進入增殖期的標志，可以引起一系列嚴重的眼部并發(fā)癥，如玻璃體積血、玻璃體及視網(wǎng)膜增殖，由于增殖膜牽拉導致視網(wǎng)膜脫離等體征嚴重影響患者的視功能[7]，進入以上階段，即使行玻璃體切割術清除玻璃體積血、增殖，復位視網(wǎng)膜，其視網(wǎng)膜功能也很難恢復，所以在糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期前給予適當?shù)闹委熓鞘株P鍵的。

目前對糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢測主要手段有：眼底照相、眼底熒光血管造影(fundusfluorescence angiography, FFA)、全自動視野計、彩色多普勒血流顯像(color dopplerflow imaging, CDFI)等。FFA被認為是DR診斷的金標準，可以發(fā)現(xiàn)較為早期的DR，而且是DR病程中進一步觀察的依據(jù)，但由于它是一種有創(chuàng)性檢查，而且檢查中需注射熒光素鈉注射液，有些人還有過敏反應，因此不適合大樣本篩查。視野檢查受主觀影響因素較多。此外，彩色多普勒血流顯像敏感度偏低、誤診率較高，均不適合糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診斷。

由于眼部獨特的生理結構和光學特點，而OCT又可以無創(chuàng)地觀察和測量生物組織或標本的縱向內(nèi)部結構。使OCT檢查技術在眼部病變的診療中應用廣泛，已成為近些年來發(fā)展迅速的眼科檢查手段，可以直觀地顯示視網(wǎng)膜的形態(tài)學變化，是視網(wǎng)膜及一些視神經(jīng)疾病診斷的有效手段。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在糖尿病視網(wǎng)膜病變早期及非增殖期的患者中，一部分人的視力尚沒有明顯下降，眼底鏡下的視網(wǎng)膜形態(tài)也沒有明顯變化，但是，OCT下視網(wǎng)膜形態(tài)還是有細微的變化，這種變化在電生理學的檢查中已經(jīng)被證實。

NDR組與正常組對比研究中，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層的厚度在A7區(qū)域變厚明顯，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這可能與局部視網(wǎng)膜毛細血管擴張、滲漏有關，細胞間水腫可以導致細胞間電傳導速率下降，使得視網(wǎng)膜功能減低，影響視覺質(zhì)量，說明OCT可以發(fā)現(xiàn)DR的早期病變，為視網(wǎng)膜的功能評價做出依據(jù)。NPDR組中的A9區(qū)域視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度則較正常組、NDR組變厚，這可能與病情加重，血管壁的通透性增加有關，血管內(nèi)外的壓力差導致毛細血管內(nèi)液部分滲漏到組織間，改變原本正常視網(wǎng)膜形態(tài)及功能。在NPDR組與正常組比較中，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層的厚度在A1～A3、A6～A8區(qū)有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，在NDR期，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的形態(tài)變化較小，隨著糖尿病病程的發(fā)展，其形態(tài)發(fā)生了進一步的變化，呈現(xiàn)逐漸變厚。所以，我們認為OCT在檢測糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度上比較敏感，在評估糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度上可以提供較為準確依據(jù)和方法，同時，具有檢查容易、無創(chuàng)、客觀評價的優(yōu)點，可以為糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷及治療提供指導。

參考文獻：

[1]Park SH, Park JW, Park SJ, et al. Apoptotic death of photoreceptors in the streptozotocin-induced diabetic rat retina[J].Diabetologia,2003, 46(9):1260～1268.

[2]Lukas,Reznicek,Marcus,Kernt, et al. Correlation of leaking microaneurysms with retinalthickening in diabetic retinopathy[J].Int Ophfhalmo,2011,11(7):1137～1139.

[3]Browning DJ.Interpreting thickness changes in the diabetic macula: the problem of short-term variation in optical coherence tomography-measured macular thickening (an american ophthalmoLogical society thesis)[J].Trans Am OphthalmoL Soc, 2010, 108:62～76.

[4]Hwang DJ, Lee EJ, Lee SY, et al.Effect of diabetic macular edema on peripapillary retinal nerve fiber layer thickness profiles[J].Invest OphthalmoL Vis Sci,2014,55(7):4213～4219.

[5]劉麗清.老年女性2型糖尿病患者尿微量白蛋白與心臟自主神經(jīng)病變關系研究[J].河北醫(yī)學,2014,20(12):1995～1997.

[6]朱巖,汪軍,孟忻,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑部脈絡膜厚度臨床分析[J].中華眼底病雜志,2014,30(2):132～135.