高齡肺癌圍術(shù)期危險因素與術(shù)后心律失常的多因素分析

江呂泉高坤祥1鄭建陳建吳昊陳林松

(武警江蘇總隊醫(yī)院胸外科，江蘇揚州225003)

關(guān)鍵詞〔〕肺腫瘤;圍術(shù)期;心律失常

中圖分類號〔〕R734.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：高坤祥(1970-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事胸外科臨床研究。

1第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科

第一作者：江呂泉(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事胸外科疾病研究。

年齡不再是肺癌患者的手術(shù)禁忌證，外科手術(shù)切除是唯一有可能根治非小細(xì)胞肺癌的一個有效方法，但高齡肺癌患者術(shù)后的并發(fā)癥防治是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。尤其心律失常與肺癌術(shù)后患者的預(yù)后密切相關(guān)。據(jù)報道肺癌術(shù)后并發(fā)心律失常的病死率高達(dá)13%〔1〕。積極防治術(shù)后心律失常是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。本文回顧性分析≥70歲的肺癌手術(shù)患者術(shù)后心律失常的危險因素及預(yù)防措施。

1資料與方法

1.1一般資料我院2004年12月至2012年12月406例70歲以上非小細(xì)胞肺癌住院手術(shù)患者，其中男228例，女178例。手術(shù)方式為用硬膜外復(fù)合靜吸全身麻醉，雙腔氣管插管以保證術(shù)側(cè)單肺通氣，行病肺楔切+葉切、全肺切?；仡櫺越y(tǒng)計心律失常發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)術(shù)后原始病歷中的心電圖作出診斷；②診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔2〕；③術(shù)后72 h內(nèi)連續(xù)發(fā)生3 min以上的心律失常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、后心律異常相同者。②術(shù)后竇性心動過速者。分為心律失常組(257例)和未發(fā)生心律失常組(149例)。

1.2統(tǒng)計分析采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2結(jié)果

心律失常總發(fā)生率為63.3%。吸煙史超過20年、肺功能減退〔1 s用力呼氣量/最大肺活量(FEV1/FVC)<70%〕、術(shù)中低血壓時間、手術(shù)方式(楔切+葉切、全肺切)、心包有無損傷、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛情況、是否有電解質(zhì)紊亂是影響心律失常的相關(guān)因素，見表1。

將以上參數(shù)作為自變量，術(shù)后心律失常作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選影響術(shù)后心律失常的危險因素，保留在回歸方程中的變量有：術(shù)前長期吸煙史、低血壓時間、手術(shù)方式、心包損傷、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后電解質(zhì)紊亂等，見表2。

表1發(fā)生心律失常圍術(shù)期相關(guān)因素的單因素分析〔n(%)〕

變量n心律失常χ2值P值性別 男228148(64.9)0.3260.342 女178109(61.2)術(shù)前并發(fā)癥 有241155(64.3)0.9850.064 無165102(61.8)術(shù)前長期吸煙史 有240160(67.0)4.5230.028 無16697(58.4)FEV1 ≤1.5L230159(69.1)10.2620.045 >1.5L17698(55.7)術(shù)前新輔助化療 有208135(64.9)0.5030.289 無198122(61.6)手術(shù)時間(h) ≥3188121(64.7)0.0890.458 <3218136(62.4)手術(shù)方式 楔形+肺葉303181(59.7)8.8970.010 全肺10376(73.8)心包損傷 有156109(69.9)16.9010.000 無250148(59.2)術(shù)中出血量(ml) ≥500195126(64.6)1.0340.213 <500211131(62.1)淋巴結(jié)清掃范圍 N08448(57.1)0.3450.581 N113382(61.7) N2189127(67.2)術(shù)中有無輸血 有222144(64.9)0.0130.538 無184113(61.4)術(shù)中低血壓時間(min)≥10246181(73.6)20.0120.000 <1016076(47.5)術(shù)后鎮(zhèn)痛 有17186(50.3)113.9870.000 無235171(72.8)術(shù)后電解質(zhì)紊亂 有232166(71.6)14.3200.001 無17491(52.3)

表2影響術(shù)后心律失常的多因素非條件Logistic回歸分析

指標(biāo)βSEwaldP值OR95%CI術(shù)前長期吸煙1.4500.30222.8670.0004.2542.340-7.710手術(shù)方式0.7450.3494.5840.0312.0951.063-4.127心包損傷1.4590.39213.8290.0004.3242.996-9.393術(shù)中低血壓時間1.0200.5123.9460.0452.7821.013-7.602術(shù)后鎮(zhèn)痛-0.2730.3510.5940.0430.7610.381-1.720術(shù)后電解質(zhì)紊亂1.2740.3979.9720.0013.5731.597-7.892

3討論

高齡肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常的原因多且復(fù)雜，往往是多種因素協(xié)同作用所導(dǎo)致的。心律失常的發(fā)生直接影響肺癌患者術(shù)后的恢復(fù)，也是肺癌圍術(shù)期死亡的重要原因。本組總發(fā)生率較文獻(xiàn)綜合報道的34.3%〔3〕偏高，考慮為本組資料患者均為高齡患者(年齡≥70歲)的原因。高齡肺癌患者由于術(shù)后早期血流黏滯性明顯增高，動脈彈性下降，心排血量下降，且多有心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)方面的異常，冠狀動脈血流量減少，呼吸系統(tǒng)發(fā)生退行性變化，肺活量減少，殘氣量增加，肺泡-毛細(xì)血管膜彌散量的減少，氧利用系數(shù)降低，開胸手術(shù)肺切除的侵襲，導(dǎo)致肺通氣功能低下、缺氧，致術(shù)后易發(fā)生心律失?！?〕。長期吸煙患者呼吸道黏液分泌增多，支氣管黏膜清除能力下降及小氣道狹窄， 使其術(shù)后痰量較多且排痰困難，進(jìn)一步引起慢性阻塞性肺疾病，從而間接引起心血管系統(tǒng)病變，誘發(fā)心律失常，而且煙草中所含的一些物質(zhì)直接影響心血管系統(tǒng)， 這些均是長期吸煙患者術(shù)后心律失常發(fā)生率升高的重要原因〔5〕。全肺切除后肺血管床顯著減少，肺血管阻力增大，導(dǎo)致右心后負(fù)荷加重；此外，全肺切除術(shù)后由于殘存肺的功能下降導(dǎo)致患者低氧血癥，從而容易誘發(fā)術(shù)后心律失常。有作者〔6〕認(rèn)為肺切除的范圍將決定對心臟神經(jīng)叢損傷的程度，全肺切除者較肺葉切除者易發(fā)生心律失常。大多數(shù)作者〔7〕認(rèn)為，失血量>500 ml者是術(shù)后發(fā)生心律失常的危險因素，但本文失血量大于500 ml患者術(shù)后心律失常發(fā)生率雖較失血量小于500 ml患者增加，但無明顯差異，可能因為是術(shù)中出血后補(bǔ)液、補(bǔ)血及時導(dǎo)致患者低氧血癥時間短有關(guān)。術(shù)中低血壓明顯與麻醉、術(shù)中對心包及肺門刺激和術(shù)中失血量大有關(guān)。文獻(xiàn)報道〔8〕肺癌術(shù)后電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡對心律失常的影響較少，本文結(jié)果提示術(shù)后電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡與術(shù)后發(fā)生心律失常密切相關(guān)，可能是酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心肌自律性，傳導(dǎo)性和興奮性改變，從而易誘發(fā)心律失常，其中尤以細(xì)胞內(nèi)缺鉀可加快心肌細(xì)胞的自律性，降低閾電位，引起各種心律失常。本研究提示心包損傷是肺癌術(shù)后心律失常發(fā)生的危險因素，這與Shiono等〔9〕報道一致，其機(jī)制可能與手術(shù)對心臟直接刺激、創(chuàng)傷或術(shù)中切除腫瘤時損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后迷走神經(jīng)興奮性增加有關(guān)。本文顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛與肺癌術(shù)后發(fā)生心律失常的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，術(shù)后鎮(zhèn)痛是心律失常的保護(hù)措施，可防止術(shù)后心律失常的發(fā)生，與Musher等〔10〕觀點一致，許多學(xué)者對其原因進(jìn)行研究，認(rèn)為疼痛使患者煩躁、焦慮乃至恐懼，機(jī)體應(yīng)激反增加，引起神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放，血管緊張素含量增加，導(dǎo)致心肌自律性和應(yīng)激性增強(qiáng)，極易發(fā)生心律失常， 另外，術(shù)后創(chuàng)傷疼痛一方面使患者因怕痛而不能有效咳嗽排痰，致使痰液聚積在氣管、支氣管引起肺炎、肺不張，術(shù)后有效地控制疼痛，可以改善肺功能，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有效降低術(shù)后心律失常的發(fā)生率。有資料〔11〕還表明術(shù)前有重要器官基礎(chǔ)疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、多發(fā)性肺大泡、甲狀腺功能亢進(jìn)等的患者，其術(shù)后發(fā)生心律失常的概率明顯升高，可能是心肺功能儲備差，當(dāng)肺部分切除后，其心肺代償能力較差，且多有不同程度的心血管或傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，其心血管應(yīng)變能力明顯減弱，傳導(dǎo)系統(tǒng)功能易發(fā)生紊亂，術(shù)后心律失常發(fā)生率增高；文獻(xiàn)報道〔12〕。新輔助化療術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯增加。是由于化療藥物對心臟均有一定的毒性，化療可能會對心肌細(xì)胞產(chǎn)生損害，增加了術(shù)后發(fā)生心律失常的危險性，但本組此兩項均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，可能與術(shù)前手術(shù)指證掌握較嚴(yán)格和術(shù)式選擇有關(guān)。

綜上，術(shù)前對高危病例采取積極的治療措施，改善心肺功能；術(shù)中充分給氧、減少出血保持血壓平穩(wěn)，盡可能減少麻醉和手術(shù)時間，盡量減少對心肺牽拉及擠壓，最大限度切除病變組織和保護(hù)正常肺組織；術(shù)后有效地控制疼痛及吸痰保持呼吸道通暢等均可明顯地降低術(shù)后心律失常的發(fā)生〔13〕。

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〔2013-09-20修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)