陳曉云 劉復(fù)興

(湖北省荊門市鐘祥人民醫(yī)院，荊門市 431900)

冠心病是臨床常見心血管疾病，冠脈介入術(shù)則為冠心病診斷與治療的有效手段，對冠狀動脈介入診療術(shù)穿刺途徑的選擇臨床上尚且存在一定的爭議［1］。經(jīng)股動脈穿刺是常用穿刺途徑，股動脈一般較為粗大，入路快，因而成功率高，但其術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率較高。也有觀點(diǎn)認(rèn)為經(jīng)橈動脈途徑穿刺與股動脈穿刺成功率類似，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高［2］。為進(jìn)一步比較經(jīng)橈動脈與股動脈穿刺介入診療術(shù)在冠心病患者中的應(yīng)用效果，我院對收治的90例患者進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將我院2014年3月至2015年3月收治的90例冠心病患者作為觀察對象。所有入選患者橈動脈、股動脈搏動較好，Allen試驗(yàn)結(jié)果陽性，排除嚴(yán)重心力衰竭及橈動脈、股動脈嚴(yán)重迂回、曲折患者，排除橈動脈、股動脈穿刺區(qū)域局部感染者。隨機(jī)將其分為A、B兩組。A組40例，采取橈動脈途徑穿刺，男28例，女12例;年齡41～74歲，平均年齡(58．6±7．2)歲;其中穩(wěn)定性心絞痛24例，不穩(wěn)定心絞痛2例，急性心肌梗死4例，陳舊性心肌梗死1例，高血壓20例;B組50例，采取股動脈途徑穿刺，男 34例，女 16例;年齡42～75歲，平均年齡(60．1±6．9)歲;其中穩(wěn)定性心絞痛31例，不穩(wěn)定心絞痛4例，急性心肌梗死5例，陳舊性心肌梗死2例，高血壓25例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 A組給予經(jīng)橈動脈途徑穿刺介入術(shù):取平臥位，外展術(shù)側(cè)上肢30°，放于支撐板，取沙包墊高腕部，便于穿刺。以距腕橫紋近端3 cm處，即橈動脈波動最強(qiáng)區(qū)域，作為穿刺點(diǎn)。取濃度為1%的利多卡因作局麻。取穿刺針，斜面向上(30°～60°)穿刺橈動脈后退針，確定穿刺針尾部血液噴出后，放入導(dǎo)絲，置入動脈鞘管，緩慢推注硝酸甘油200 μg+肝素3 000 U+異搏定2．5 mg。待患者遠(yuǎn)端肢體有發(fā)熱感后，經(jīng)由鞘管送入導(dǎo)管與導(dǎo)絲;作冠脈造影及介入術(shù)，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)者追加肝素5 000 U。治療完畢后，退動脈鞘管，覆蓋無菌紗布，作加壓包扎。手術(shù)6 h后每間隔1 h退繃帶作減壓處理。B組采取經(jīng)股動脈途徑穿刺:對PCI術(shù)者術(shù)前給予氯比格雷頓服，取仰臥位，以股橫紋下端3 cm左右股動脈搏動正下方處作為穿刺點(diǎn)，利多卡因局麻，斜面向上穿刺(30°～45°)，穿刺成功后放入鞘管，行冠脈造影及介入術(shù)治療，對 CAG術(shù)超過0．5 h者，追加肝素2 000 U，PCI者則追加肝素5 000 U。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)者，造影完畢后退鞘管，作壓迫止血操作，確定未出血后，覆蓋無菌紗布，加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢制動18～24 h后拆繃帶。PCI者則術(shù)后保留鞘管6 h，拔管處理同CAG。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)情況，統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率、造影劑使用量，記錄鞘管置入時間、手術(shù)時間，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料給予 t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)指標(biāo)對比 兩組患者手術(shù)時間、鞘管置入時間及造影劑用量對比，無明顯差異(P＞0．05);且A組手術(shù)成功率為92．5%，與B組的94．0%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比

2．2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 7．5%，明顯低于 B 組的 26．0%(χ2=5．203，P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

經(jīng)橈動脈途徑做冠脈造影由加拿大醫(yī)師首次提出，并于20世紀(jì)90年代初期經(jīng)荷蘭醫(yī)學(xué)研究者證實(shí)其在冠脈介入治療中的可行性［3］。其較常規(guī)股動脈穿刺而言，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，一般無需長期臥床，目前已受到較多臨床研究者的關(guān)注［4］。但也有觀點(diǎn)表示，人體橈動脈較股動脈來說，解剖特點(diǎn)復(fù)雜，血管細(xì)小，血管壁腎上腺素能受體分布多，對穿刺技術(shù)要求高［5］。橈動脈直徑細(xì)，較易引起血管痙攣，是造成穿刺失敗的重要原因［6］。本研究中，對橈動脈、股動脈途徑穿刺的冠脈造影結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)兩組穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組操作失敗者多由于醫(yī)師對橈動脈解剖走向不明確，穿刺方向偏離所致。因此，橈動脈準(zhǔn)確穿刺是介入手術(shù)操作的主要技術(shù)點(diǎn)。

本次經(jīng)橈動脈介入術(shù)患者手術(shù)失敗3例，其中2例血管持續(xù)痙攣，1例病變血管完全閉塞，使得導(dǎo)絲及導(dǎo)管無法通過，造成手術(shù)失敗。因此，導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力不足是橈動脈途徑穿刺介入術(shù)的主要缺陷［7］。通常來說，導(dǎo)引導(dǎo)管管腔直徑越大，其所提供的支撐力便越強(qiáng)，但受到橈動脈解剖結(jié)構(gòu)影響，管腔直徑越大，越易造成血管痙攣，因此一般選取5F、6F導(dǎo)管作操作處理，以提高手術(shù)成功率［8］。而經(jīng)股動脈穿刺是介入診療術(shù)常規(guī)途徑，一方面股動脈粗大，較易穿刺，另一方面其附近重要靜脈及神經(jīng)豐富，且于腹股溝處壓迫止血困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。有研究表示［9］，經(jīng)股動脈穿刺患者術(shù)后臥床時間長，體位受限。而本研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)股動脈途徑穿刺的B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組，與早期報(bào)道一致，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。但同時還需注意，經(jīng)橈動脈穿刺者血管痙攣發(fā)生率高于股動脈組，為預(yù)防血管痙攣，在造影前可經(jīng)由導(dǎo)管送入硝酸甘油或鈣拮抗劑，并選用親水性高的超滑導(dǎo)管緩慢、輕柔推送，可減少對血管的刺激，盡可能減少導(dǎo)管操作時間與次數(shù)，以降低血管痙攣發(fā)生率［10］。

綜上所述，經(jīng)橈動脈途徑作冠心病介入診療的手術(shù)效果與經(jīng)股動脈穿刺一致，但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)股動脈穿刺，安全性高，患者可接受度高，但其對醫(yī)師的操作技術(shù)要求高，血管痙攣發(fā)生率高，要求臨床醫(yī)師不斷豐富自身的操作技巧，以提高手術(shù)成功率。

［1］ 盧 亮．合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者經(jīng)橈動脈介入治療的臨床評估［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(1):54－56．

［2］ 楊常青．慢性左心衰竭的老年冠心病患者經(jīng)橈動脈介入治療35例［J］．中國老年學(xué)雜志，2013，33(2):448－449．

［3］ 何 峰，張 寰，李煥明，等．經(jīng)橈動脈與股動脈行冠狀動脈介入治療的臨床分析［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(5):384 －385．

［4］ 馬金生．經(jīng)橈、股動脈介入治療慢性左心衰竭冠心病的療效對比［J］．中國老年學(xué)雜志，2013，33(6):1258－1260．

［5］ 王 紅．不同介入途徑行介入治療老年冠心病患者的療效比較［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32(20):4495－4496．

［6］ 呂永成．高危冠心病患者經(jīng)橈動脈及經(jīng)股動脈介入治療術(shù)的療效比較［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31(1):123－125．

［7］ 陳萬強(qiáng)，于 軍，史豐慶，等．經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療老年冠心病患者的臨床觀察［J］．西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(5):515 －517．

［8］ 郭振峰，李 新．經(jīng)橈動脈途徑介入在診斷和治療冠心病中的效果［J］．中國老年學(xué)雜志，2013，33(23):5983 －5984．

［9］ 時學(xué)昆，程 璐．老年冠心病患者經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈介入治療的可行性和安全性［J］．中國老年學(xué)雜志，2014，34(17):4828 －4829．

［10］巫 穎，陳詩平，劉華勇，等．經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療在高齡冠心病患者中的應(yīng)用［J］．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(10):1419 －1421．