黃天斌 李加偉 黃 超

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院頭頸外科，梧州市 543002)

放射治療仍是目前臨床治療鼻咽癌的首選。隨著對鼻咽癌診斷和治療水平的提高，患者生存率得到提升，使放療后出現(xiàn)第二原發(fā)性惡性腫瘤的患者亦隨之增多，舌癌是發(fā)生在其臨近放射野的一個常見癌，其發(fā)病率高［1］。現(xiàn)回顧分析1993～2008年我院收治的29例鼻咽癌放療后的第二原發(fā)舌癌患者的生存及生活狀況，以探討其臨床特點及預(yù)后因素，便于評價其治療效果，為臨床工作提供更好的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院1993～2008年收治的鼻咽癌放療后第二原發(fā)舌癌患者29例，均經(jīng)腫瘤病理證實為舌鱗癌，診斷符合Warren和Gates的多重復(fù)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:每個腫瘤均為惡性;每個腫瘤在解剖部位或組織學(xué)上是獨立的;排除轉(zhuǎn)移。本組病例男21例，女8例，男女之比為2．6∶1，舌癌發(fā)病時年齡33～78歲，平均年齡55歲。鼻咽癌病理診斷均為低分化鱗癌，舌癌為分化程度不同的鱗癌(Ⅰ級20例、Ⅱ級7例、Ⅲ級2例)，兩者確診時間間隔11～278個月，中位時間78個月，其中時間間隔＜5年10例，≥5年19例。按2002年UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，T1 5例，T2 15例，T3 7例，T4 2例;N0 26例，N1 2例，N2 1例;Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。

1．2 治療方法 鼻咽癌治療均行根治性放療，使用60Co或直線加速器，鼻咽部放療劑量66～76 Gy，區(qū)域淋巴結(jié)放療劑量50～70 Gy，放療后定期隨訪。隨訪中確診為第二原發(fā)舌鱗癌患者29例，放療結(jié)束到第二原發(fā)舌鱗癌確診的時間間隔為6個月至28年，中位時間69個月。第二原發(fā)舌鱗癌的治療方法:①手術(shù)治療組17例，其中舌部分或半舌切除術(shù)10例，半舌切除術(shù)+上半頸清掃4例，半舌切除+全頸清掃術(shù)2例，舌大部分切除+舌重建修復(fù)+全頸清掃術(shù)1例，包括單純手術(shù)治療14例，術(shù)前誘導(dǎo)化療1例，手術(shù)加術(shù)后放療1例，手術(shù)加術(shù)后放化療1例。②放療加化療組7例，原發(fā)灶放療劑量50～60 Gy，區(qū)域淋巴結(jié)均未行放療，行順鉑(DDP)+5-氟尿嘧啶(5-Fu)方案化療2～4個療程。③姑息治療組4例，化療(DDP+5Fu)輔以中藥。④確診后放棄治療1例(為T4N2患者)，于就診后7個月后死亡。本組病人治療后均進行隨訪，失訪2例，失訪率6．90%，失訪者Ⅱ期1例、Ⅲ期1例，失訪按末次隨訪日死亡計。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPASS 13．0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本手術(shù)組3例患者術(shù)后病理檢查頸部淋巴結(jié)陽性，其中1例為臨床分期N0，2例為臨床分期N1，而臨床分期T4N2的1例患者放棄治療，另1例患者術(shù)后5個月隨訪出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。本組總的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13．79%(4/29)。29例患者隨訪3年、5年的生存比率分別為51．7%(15/29)和37．9%(11/29)。其中患者之間不同的性別、第二原發(fā)癌發(fā)病的年齡和兩癌發(fā)病的間隔時間對預(yù)后均無顯著的影響(P＞0．05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而不同的第二原發(fā)癌TNM分期及其治療方式對其預(yù)后有重要的影響(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 29例鼻咽癌放療后第二原發(fā)舌癌患者不同臨床因素對生存率的影響

3 討論

3．1 第二原發(fā)癌的現(xiàn)狀 腫瘤病人患第二原發(fā)癌的機會是正常人的11倍［3］，這可能與腫瘤病人穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的機制衰退，對外界和內(nèi)在刺激適應(yīng)性降低，容易接受致癌因素作用有關(guān)。隨著大量癌癥患者的生存期延長，以及人們對重復(fù)癌認識的提高，重復(fù)癌的確診率逐漸提高。研究認為，50歲前后為重復(fù)癌的高發(fā)年齡［4］，與腫瘤高發(fā)年齡相似。關(guān)于引發(fā)重復(fù)癌的病因至今不明，一般認為環(huán)境因素如各種理化因素和生物學(xué)因素等起重要作用，不容忽視的是醫(yī)源性因素如放療、化療等副作用的致癌性已日益受到重視，大劑量放射線治療既可治癌，又可致癌［5］，個體易感性、免疫缺陷和遺傳缺陷等自身因素也起一定作用。

3．2 鼻咽癌放療后第二原發(fā)舌癌的臨床特點 文獻資料對于頭頸部鱗癌治療后發(fā)生第二原發(fā)口腔鱗癌的發(fā)病率為3% ～7%［6］，而鼻咽癌放療后發(fā)生第二原發(fā)口腔鱗癌主要發(fā)生處在舌部［7］。第一原發(fā)舌癌較多發(fā)生淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率高達40% ～80%［8］，而本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為 13．79%。王順蘭等［9］、孫傳政等［10］對鼻咽癌放療后第二原發(fā)舌癌的報道中也證實其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著降低，考慮可能是鼻咽癌頸部放療起到了一定治療和預(yù)防作用。

3．3 第二原發(fā)舌癌的治療與預(yù)后 有報道第一原發(fā)性舌癌的 5 年生存率為 53．9% ～ 78．5%［8］，本組病例3、5年的生存比率分別為51．7%和37．9%，預(yù)后明顯差于第一原發(fā)性舌癌。本組研究顯示，不同的第二原發(fā)癌TNM分期及其治療方式是影響第二原發(fā)舌癌預(yù)后的因素。結(jié)果顯示手術(shù)治療(包括手術(shù)為主的綜合治療)效果好，3、5 年生存率可達 70．6%、52．9%，較非手術(shù)治療組預(yù)后好。筆者認為鼻咽癌放療后第二原發(fā)舌癌行手術(shù)或手術(shù)治療為主的綜合治療可提高生存率。單純放化療效果差，考慮曾經(jīng)放射治療的區(qū)域會發(fā)生毛細血管閉塞、局部纖維組織增生甚至瘢痕化改變，影響血液流通和射線的穿透．發(fā)生于該區(qū)域的第二原發(fā)舌癌對化療和放療敏感度差，從而影響療效。

綜上所述，提示在鼻咽癌放療隨訪中，要多注意第二原發(fā)舌癌的可能，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。對于已確診的鼻咽癌第二原發(fā)舌癌的患者，提倡手術(shù)治療及包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療，以取到較好的預(yù)后，特別是對于臨床早期患者。對于基礎(chǔ)狀況較差、不能耐受手術(shù)及臨床晚期者，提倡以化療為主的姑息性治療。

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