馬憲魯 鄭寶石 馮 旭 黃柳柳 羅 程 許盈瑩

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，南寧市 530021)

心力衰竭(heart failure，HF)是由任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，心力衰竭以體液潴留、乏力及呼吸困難為主要臨床特征［1］。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指心臟泵血功能損害導(dǎo)致機體出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征的一組復(fù)雜臨床綜合征，心臟結(jié)構(gòu)的異常以及功能的異常，也是患者死亡的主要原因［2］。風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎等心臟外科常見疾病術(shù)前需進行心功能的調(diào)理，本文以手術(shù)前96例CHF患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)強化極化液(strengthen GIK)聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺(meglumine cyclic adenosine monophos-phate，MCA)在CHF患者中有良好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014年2月至2015年1月來我院診治并擇期行心臟手術(shù)的慢性心力衰竭患者96例，按治療方法不同分為兩組。觀察組48例，男24例，女24例;年齡 46～72歲，平均(62．4±5．1)歲;病程0．5 ～18 年，平均(12．3 ±3．6)年;病因:冠心病16 例，風(fēng)濕性心臟病19例，老年性心瓣膜病13例。對照組48例，男 26例，女 22例;年齡 47～71歲，平均(63．1 ±5．4)歲;病程0．8 ～19 年，平均(12．7 ±3．1)年。病因:冠心病12例，風(fēng)濕性心臟病21例，老年性心瓣膜病15例。上述兩組資料基本情況比較，P＞0．05，有可比性。納入標準［3］:有下肢水腫、氣短、喘憋、胸悶等臨床癥狀;檢查提示肝頸靜脈回流呈陽性，肺部有濕啰音;靜坐時心臟射血分數(shù)不足30%;彩超證實三尖瓣反流超過2．4 ml/s，肺動脈高壓。排除對本次研究用藥過敏者及哺乳期、妊娠期婦女、近期有風(fēng)濕活動、急性心肌梗死、急性左心衰等情況。由于收治感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)前數(shù)量較少，術(shù)前仍需聯(lián)合抗生素治療，本次研究并為收集在內(nèi)。

1．2 方法 患者均行手術(shù)前心功能調(diào)理治療，使用強心劑、血管擴張劑、利尿劑等藥物。根據(jù)患者機體情況糾正低蛋白血癥，吸氧，行機械通氣。觀察組:將250 mL濃度為5%的葡萄糖與120 mg環(huán)磷腺苷葡胺(批準文號:國藥準字H20055878;生產(chǎn)單位:貴州圣濟堂制藥有限公司;規(guī)格:5 mL∶60 mg)混合，行靜脈滴注，并靜脈滴注強化極化液(4 U普通胰島素、20 mL門冬氨酸鉀鎂、250 mL濃度為10%的葡萄糖)，均為1次/d，連續(xù)治療12 d。對照組僅使用強化極化液進行治療，劑量及療程與觀察組相同。

1．3 觀察指標 觀察患者脈搏、血壓等生命體征，觀察肺部濕啰音、氣短、胸悶等癥狀。療效評判［4］:體征及心力衰竭癥狀明顯改善或消失，心功能≥2級為顯效;體征及心力衰竭癥狀有一定改善，心功能1級為有效，其余均為無效。觀察患者左心室射血分數(shù)及心輸出量。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，等級資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效對比 觀察組療效優(yōu)于對照組，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組治療總有效率較對照組高(P＜0．05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比 ［n(%)］

2．2 心輸出量及左心室射血分數(shù)對比 兩組患者治療前心輸出量、左室射血分數(shù)差異均不明顯(P＞0．05);治療后，觀察組心輸出量及左心室射血分數(shù)均大于對照組(P ＜0．05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后心輸出量及左心室射血分數(shù)對比 (±s;l/min;%)

表2 兩組患者治療前后心輸出量及左心室射血分數(shù)對比 (±s;l/min;%)

時間 心輸出量 左心室射血分數(shù)觀察組 48 治療前 5．28±1．98* 36．89±5．33組別 n*48 治療后 7．53 ±2．47# 43．23 ±6．77#對照組 48 治療前 5．44±1．89 37．09±5．26 48 治療后6．08 ±2．45 39．85 ±6．68

3 討論

心功能的調(diào)理對于心臟外科手術(shù)的影響至關(guān)重要，心臟外科的常見疾病容易導(dǎo)致患者CHF。CHF合并心臟瓣膜?。?］，如二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等，患者術(shù)前有手術(shù)指征但已經(jīng)存在不同程度的心功能改變。冠心病是心衰常見的疾病之一，對應(yīng)的冠脈旁路移植術(shù)(CABG)也是心臟外科的常規(guī)手術(shù)，冠脈狹窄導(dǎo)致的心衰是一種缺血性心衰，術(shù)前的心功能調(diào)理可以減少CABG術(shù)后死亡率［6］。風(fēng)濕性心臟病患者術(shù)前常合并有房顫，影響心功能，增加CHF患者術(shù)后的病死率［7］。術(shù)前心功能較差者行手術(shù)治療，術(shù)后容易出現(xiàn)低心排綜合征、多器官功能衰竭等。慢性心力衰竭病機較復(fù)雜，心臟結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致心臟功能逐漸轉(zhuǎn)變是該病發(fā)生的重要原因，過度激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在心臟重塑中起到關(guān)鍵作用［8］。以往臨床上治療CHF方案大多是控制液體入量、低鹽低脂、正性肌力、利尿、血管擴張等，治療重點放在延長患者生存期，降低死亡率上。慢性心力衰竭集中發(fā)生于老年群體，該群體年齡大，身體機能處于退化階段，所以該患者群中術(shù)前CHF的治療能夠很好地改善預(yù)后。

強化GIK已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在心血管病治療中尤為重要，GIK對心肌具有保護作用，可以顯著改善心肌組織的酸中毒、減少心肌細胞壞死以及提高心肌細胞運動指數(shù)［9］。這一研究早在2000年在豬等動物實驗［10］中已經(jīng)證實。冠心病患者術(shù)前存在一定程度的心肌梗死(AMI)，運用強化GIK在一定程度上對左室射血分數(shù)有促進作用，對心肌供血的改善以及阻遏心肌重構(gòu)方面有明顯的優(yōu)勢［11］。環(huán)磷腺苷葡胺為葡甲胺、環(huán)磷酸腺苷復(fù)合物，葡甲胺能使環(huán)磷酸腺苷脂溶性增強，從而提高純度，將環(huán)磷酸腺苷藥效發(fā)揮到最大限度。環(huán)磷腺苷葡胺是非洋地黃類強心藥，其正性肌力效果較優(yōu)，能改善心力衰竭患者的心肌收縮機能、心臟泵血功能，增加心排出量［12］。此外還能有效擴張外周血管，減小心臟射血阻力，心臟前后負荷得以減輕;環(huán)磷腺苷葡胺能減少心肌耗氧，使心臟細胞代謝得到改善，對缺氧缺血心肌細胞及心血管都有保護作用［13］。他在血流動力學(xué)方面，是介于單純血管擴管劑和正性肌力藥之間，因為其作用部位遠離β受體，所以在使用β受體阻滯劑的同時，仍能夠保留其效應(yīng)，而無藥物拮抗作用［14］。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為93．75%，較對照組的79．17%高(P＜0．05)。說明觀察組使用環(huán)磷腺苷葡胺后，肺部濕啰音、氣短、胸悶等臨床癥狀明顯緩解。王建榮等［15］將環(huán)磷腺苷葡胺與強化極化液聯(lián)合應(yīng)用于頑固性心力衰竭(研究組)患者中，發(fā)現(xiàn)該組患者心輸出量及左心室射血分數(shù)明顯提高，且高于治療后的對照組(僅使用強化極化液，P＜0．05)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后心輸出量及左心室射血分數(shù)分別為(7．53 ±2．47)l/min、(43．23 ± 6．77)%，均高于治療后的對照組(P＜0．05)，再次證實了環(huán)磷腺苷葡胺治療心力衰竭的效果良好。

綜上所述，MCA聯(lián)合強化GIK應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的治療中，能顯著緩解臨床癥狀，改善心排出量和左心室射血分數(shù)，療效確切，對術(shù)前具有CHF患者的心功能調(diào)理具有明確療效。由于本組患者例數(shù)有限，心功能影響因素中并未對先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等其他常見心臟外科疾病分析在內(nèi)，為本次研究不足之處。

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