李 強(qiáng) 李曉斌

(上海市浦東公利醫(yī)院胸心外科，上海市 200135)

原發(fā)自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)是非外傷性或非人為因素致肺組織或臟層胸膜突然破裂而引起的胸膜腔積氣，多為肺臟層胸膜下肺大皰破裂引起，治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)，早期手術(shù)為開(kāi)胸手術(shù)，后期采用的VATS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床的廣泛運(yùn)用，已基本取代了開(kāi)胸手術(shù)，但是該手術(shù)方式是否為治療首次發(fā)作的PSP首選治療方案仍有爭(zhēng)議。近些年我們?cè)谂R床工作中采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)方式治療首次發(fā)作的PSP，取得了很好的療效。現(xiàn)回顧性分析我院治療的首次發(fā)作的原發(fā)自發(fā)性氣胸患者82例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年3月至2014年3月收治的首次發(fā)作PSP患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn):16～72歲首次發(fā)作PSP患者;胸部正側(cè)位片或胸部CT確診為胸腔內(nèi)積氣。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、出血性疾病者;既往有肺結(jié)核、肺部腫瘤及肺部手術(shù)史;繼發(fā)性氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸及某些特殊原因的自發(fā)性氣胸，如妊娠性氣胸、醫(yī)源性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸。其中男63例，女19例，平均年齡(39．80±11．30)歲，氣胸位于左側(cè)33例，右側(cè)49例，術(shù)前胸部正位片或胸部CT直接發(fā)現(xiàn)肺大皰32例，未發(fā)現(xiàn)肺大皰50例，胸部正位片提示肺壓縮 ＜30%25例，30% ～60%22例，＞60%35例。兩組在性別、年齡、吸煙史、氣胸部位、肺壓縮程度無(wú)顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 (±s;n，%)

表1 兩組患者臨床資料比較 (±s;n，%)

組別 n 年齡 性別 吸煙史 部位 肺壓縮程度＜30% 30% ～60% ＞60%A組男 女 是 否 左側(cè) 右側(cè)35 25．2 ±3．6 27 8 26 9 14 21 16 10 9 B組47 26．1 ±3．1 36 11 29 18 19 28 9 12 26

1．2 治療方法

1．2．1 保守治療 氣胸范圍＜30%的患者采用靜臥休息、低流量吸氧(3～4 l/min)的治療方法;氣胸范圍30% ～60%者，采用胸腔穿刺抽氣、吸氧觀察24～48 h后復(fù)查胸片，若無(wú)改善，予以胸腔閉式引流，或直接采用胸腔閉式引流術(shù);氣胸范圍＞60%，則直接采用胸腔閉式引流術(shù)。

1．2．2 手術(shù)治療 均采用單孔操作 VATS肺大皰切除/肺尖可疑病灶切除術(shù)+機(jī)械性胸膜固定術(shù)。

1．2．3 手術(shù)方法 全麻雙腔插管，取健側(cè)臥位，軀體呈折刀狀，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。首先于患側(cè)腋中線(xiàn)第7或者第8肋間作長(zhǎng)約1．0 cm切口作為觀察孔，置入30°胸腔鏡探查，在胸腔鏡指引下，選取腋前線(xiàn)第3或者第4肋間胸大肌外側(cè)緣作一1．5 cm切口為操作孔，對(duì)于典型的單發(fā)或團(tuán)簇狀薄壁肺大皰，首選內(nèi)鏡下直線(xiàn)切割縫合器(ENDO-GIA)沿肺緣作弧形切除肺大皰及基底部分肺組織;對(duì)于肺表面散在直徑在0．1～0．2 cm肺小皰，則用電凝燒灼處理;探查未見(jiàn)肺大皰時(shí)應(yīng)注意觀察肺尖部呈灰白色瘢痕性增厚的臟層胸膜，須用切割縫合器切除異常臟層胸膜。漏氣試驗(yàn)后用小干紗布摩擦壁層胸膜致點(diǎn)狀滲血。選用28號(hào)胸腔閉式引流管，引流管放至胸頂，并增加1～2個(gè)側(cè)孔以利于胸液引流，皮內(nèi)美容縫合，管周皮下肌肉“8”字縫合預(yù)置線(xiàn)，拔管時(shí)閉合切口，依層縫合其他切口。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)VATS手術(shù)組(A組)與保守治療組(B組)的胸管放置時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率(平均隨訪(fǎng)期12．3個(gè)月)、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、疼痛時(shí)間、復(fù)查滿(mǎn)意度(患者出院后兩周首次復(fù)診時(shí)測(cè)評(píng))及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與比較。疼痛評(píng)分使用VAS法進(jìn)行描述，0分:無(wú)疼痛;3分以下:有輕微疼痛，病人能忍受;4～6分:病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置;7～10分:病人有較強(qiáng)烈疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

82例患者均康復(fù)出院，兩組中均未出現(xiàn)切口血腫、肺部感染、胸腔感染、血胸、頑固性胸痛等并發(fā)癥，VATS組患者胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、疼痛時(shí)間、患者的滿(mǎn)意度方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);術(shù)后胸痛程度(VAS評(píng)分)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。兩組療效比較見(jiàn)表2。

表2 首次發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的治療效果比較 (±s)

表2 首次發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的治療效果比較 (±s)

注:與 B 組比較，*P ＜0．05。

組別 n VAS評(píng)分(分) 疼痛時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 胸引管放置時(shí)間(d) 復(fù)查滿(mǎn)意度(%) 復(fù)發(fā)率［n(%)］A 組 35 2．65 ±1．13 2．81 ±1．11* 4．31 ±1．22* 2．81 ±1．02* 95．21* 1(2．9)*B 組 47 2．14 ±1．45 4．16 ±1．02 7．17 ±1．13 4．61 ±1．31 81．23 6(12．8)

3 討論

自發(fā)性氣胸的治療過(guò)去多采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流排氣，這被認(rèn)為是安全而副作用較小的保守治療方法，因其創(chuàng)傷小，易為患者所接受。然而多項(xiàng)研究表明自發(fā)性氣胸保守治療復(fù)發(fā)率高，首次氣胸發(fā)作后同側(cè)復(fù)發(fā)率 ＞40．0%［1，2］。本研究經(jīng)過(guò)平均 12．3 個(gè)月的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)保守治療組氣胸同側(cè)復(fù)發(fā)率達(dá)12．8%，氣胸反復(fù)發(fā)作使患者住院治療總費(fèi)用增加，多次胸腔穿刺引流也給患者帶來(lái)的更大痛苦。我們認(rèn)為，對(duì)于首次發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，直接采用胸腔鏡手術(shù)，可達(dá)到更好的臨床效果。對(duì)于手術(shù)指征的選擇，我們遵循:①胸部CT或胸部平片明確提示單發(fā)或多發(fā)肺大皰并排除胸腔嚴(yán)重粘連，患者手術(shù)意愿堅(jiān)決;②肺尖部位臟層胸膜灰白色瘢痕性收縮使局部呈現(xiàn)“波浪形”或“形”;③雙側(cè)氣胸;④首次發(fā)作的全肺不張型PSP［3］。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)多選擇三孔技術(shù)，三孔即一個(gè)觀察孔、二個(gè)操作孔。隨著手術(shù)器械及直線(xiàn)切割吻合器的不斷改進(jìn)，雙關(guān)節(jié)、多角度可調(diào)節(jié)器械的出現(xiàn)，胸腔鏡技術(shù)已由原先常用的三孔技術(shù)改良為雙孔技術(shù)、單孔技術(shù)。經(jīng)臨床實(shí)踐表明單孔操作技術(shù)具有更大的手術(shù)優(yōu)勢(shì):首先手術(shù)切口選擇在腋前線(xiàn)第4或5肋間，該部位主要為肋間肌，肌肉層薄且肋間隙寬，操作方便，術(shù)后疼痛輕，對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)影響較小;其次單孔VATS在同一操作面進(jìn)行，手眼在同一平面，更加接近于傳統(tǒng)開(kāi)胸操作模式，便于學(xué)習(xí)與操作［4］;單孔 VATS無(wú)需腋后線(xiàn)操作孔，具有更大“微創(chuàng)性”，在減輕術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺(jué)異常方面有明顯的優(yōu)勢(shì)［5］。本研究VATS手術(shù)組35例，術(shù)后復(fù)發(fā)僅1例(2．9%)，考慮原因?yàn)榉吻懈顨埦壜饧靶啬す潭ú怀浞?，?jīng)持續(xù)低負(fù)壓胸腔吸引等保守治療后康復(fù)出院。為減少術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)，我們的手術(shù)體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)是:①手術(shù)探查需全面，由于術(shù)中肺萎陷不充分或出血等因素，會(huì)影響術(shù)者對(duì)葉間裂、肺膈面、脊柱旁溝、肺門(mén)和心包之間病灶的觀察，遺漏小病灶。②對(duì)廣基底或叢簇狀肺大皰切除，邊緣應(yīng)達(dá)正常肺組織并保持適當(dāng)組織厚度，對(duì)于散在的肺小皰，予以電凝燒灼，以減少術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)。③肺尖部片狀、膜狀粘連帶只要不影響手術(shù)觀察、操作，無(wú)需松解粘連。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)胸膜機(jī)械摩擦的重要性，行全胸膜固定，使壁層胸膜達(dá)到廣泛充血并點(diǎn)狀滲血，尤其須注意胸頂部胸膜粗糙化，有利于術(shù)后臟、壁層胸膜粘連，形成局部胸膜腔閉鎖。④術(shù)中應(yīng)仔細(xì)鼓肺試水，將胸腔鏡調(diào)至適當(dāng)視野，認(rèn)真探查肺各部位，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺漏氣部位。對(duì)于慢性阻塞性肺氣腫、間質(zhì)性肺炎及肺條件差的患者，肺切割殘緣可噴灑生物蛋白膠［6］。⑤手術(shù)結(jié)束前，在胸腔鏡直視下，將胸腔引流管放置胸頂，胸膈角處置剪1～2個(gè)側(cè)孔的胸引管，便于引流，術(shù)后復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)早期肺不張時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胸腔引流管或接持續(xù)低負(fù)壓吸引，必要時(shí)纖維支氣管鏡探查吸痰，促進(jìn)肺復(fù)張。

綜上所述，我們認(rèn)為嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，充分完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，制定全面、系統(tǒng)的治療方案并結(jié)合患者個(gè)體化的選擇，應(yīng)用普通胸腔鏡器械行單孔VATS治療首次發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸是安全、有效的。隨著胸腔鏡器械改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，我們相信單孔VAST在治療首發(fā)性自發(fā)性氣胸的適應(yīng)范圍將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，讓更多的患者受益。

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