急性腦梗死患者血清尿酸及血脂等危險因素與腦微出血的相關(guān)性研究

趙桂燕

河北清河縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科清河054800

【摘要】目的分析急性腦梗死患者血清尿酸水平與腦微出血的相關(guān)性。方法收集我院神經(jīng)內(nèi)科的住院病人，根據(jù)是否存在腦微出血分為腦微出血組35例與無腦微出血組65例。記錄研究對象的一般資料(性別、年齡)及實驗室檢查結(jié)果，評價以上因素與腦微出血的相關(guān)性。結(jié)果腦微出血組與無腦微出血組甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；進一步將單因素中有統(tǒng)計學意義的變量進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果提示甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸為腦微出血的危險因素(P<0.01)。結(jié)論影響腦梗死患者腦微出血的高危因素主要有甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸。因此臨床對此類患者應(yīng)該積極進行干預(yù)治療，避免腦微出血進一步擴大。

【關(guān)鍵詞】腦梗死； 腦微出血；危險因素

【中圖分類號】R743.33

通訊作者：牛慧霞， E-mail:13703867345@163.com

隨著腦梗死的發(fā)病比例不斷提高，對于腦梗死的研究熱點逐步轉(zhuǎn)移到梗死后腦微出血病灶上。腦微出血是由于腦內(nèi)微小血管破裂引起，一旦發(fā)生表示患者有極高的腦出血傾向[1]。研究顯示[2]，發(fā)生腦梗死的患者中，25%～35%的比例存在腦微出血灶，而且隨著腦微出血灶的增多，發(fā)生腦出血的風險也隨之提高。本文旨在探討腦微出血發(fā)生的高危因素，為預(yù)防和治療腦梗死提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1. 1病例選擇選取我院2013-01—2014-05神經(jīng)內(nèi)科診斷為腦梗死伴腦微出血灶的住院病人為研究對象。患者入院的當天立即進行頭顱磁共振檢測，根據(jù)頭顱磁共振檢測結(jié)果(是否存在腦微出血病灶)將患者分為腦微出血組35例與無腦微出血組65例。腦微出血組平均年齡(43.8±8.1)歲；男21例，女14例。無腦微出血組平均年齡(44.1±9.6)歲；男47例，女18例。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有研究對象均簽定知情同意書，通過醫(yī)院倫理道德委員會批準、核實。

1.2入選及排除指標入選標準：(1)腦梗死后12 h內(nèi)立即就醫(yī)，且就醫(yī)前未服用任何藥物。腦梗死與腦微出血的診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科學分會關(guān)于腦梗死與腦微出血的診斷與鑒別診斷。(2)首次診斷腦梗死。(3)簡易智力狀態(tài)檢查量表 (MMSE) 總分≥27 分。排除標準：(1)入院時生命體征不穩(wěn)定者。(2)頭顱CT、MIR或腦血管造影診斷為腦腫瘤、血液病導(dǎo)致的出血、分水嶺梗死、多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦外傷栓塞、因降脂類藥導(dǎo)致的腦出血。(3)有各種急性、慢性感染 或通過實驗室檢查如血常規(guī)、內(nèi)毒素、體液培養(yǎng)以及腹部 B 超、CT 等實驗室檢查診斷為感染者。嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、孕婦者。(4)有起搏器植入，不能進行頭顱磁共振檢測檢查者。(5)頻發(fā)早搏、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、既往曾有冠狀動脈的搭橋、心臟血管再移植、旁路支架移植以及嚴重的冠狀動脈痙攣、狹窄者。(6)既往有長期阿司匹林或抗血小板服用史。

1.3資料采集(1)記錄2組性別、年齡等一般資料。(2)收集患者實驗室指標：甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸。采集方法：患者者入院次日6：00，統(tǒng)一安排護士進行肘部靜脈血采集。采集標本后，使用抗凝劑抗凝，派專人送檢驗室，3 000 r/min，離心10 min，去除上清液，取上層血清，置-15 ℃冷凍冰箱保存，集中使用日本日立生化分析儀分析測定。空腹血糖用氧化酶法測定；總膽固醇、血甘油三酯用酶比色法測定；血低密度脂蛋白膽固醇、血高密度脂蛋白膽固醇采用選擇性清除法。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述，符合正態(tài)分布的采用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資采用頻數(shù)描述，χ2檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸分析，計算優(yōu)勢比及95%可信區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組各項危險因素分析腦微出血組與非腦微出血組甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2腦微出血多因素Logistic多元回歸分析將單因素分析中的有統(tǒng)計學意義的變量為因變量，微出血作為自變量進行Logistic多元回歸分析，結(jié)果提示甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸為腦微出血的獨立危險因素(P<0.01)。見表2。

表1　腦微出血組與非腦微出血

組各項危險因素分析　( ± s，mmol/L)

表1　腦微出血組與非腦微出血

危險因素腦微出血組非腦微出血組t值P值甘油三酯5.6±1.64.9±1.15.8<0.05膽固醇5.9±0.544.5±0.86.7<0.05低密度脂蛋白2.6±1.032.2±0.56.9<0.05高密度脂蛋白2.5±1.32.9±1.57.1<0.05尿酸506.9±123.7423.2±171.58.5<0.05空腹血糖6.9±2.45.8±0.86.5<0.05

表2　腦出血多因素Logistic多元回歸分析

3討論

腦微出血病主要有兩種機制[3]：(1)腦微出血好發(fā)于微小動脈瘤附近，主要原因是高血壓導(dǎo)致血管壁變性、變脆，使微小動脈瘤發(fā)生。(2)血管淀粉樣變性使得在小血管壁內(nèi)有淀粉沉積，同樣有形成微小動脈瘤的風險。組織病理學證實，腦微出血是纖維透明樣變性的微動脈血液微量外滲，導(dǎo)致含鐵血紅素的沉積所致。對于亞洲人群，高血壓導(dǎo)致的原因占腦微出血的主要原因，而歐美國家血管淀粉樣變性更為多見。既往由于檢測手段的匱乏，腦微出血的檢出率低下，隨著MRI檢測方法的臨床推廣，能清晰、敏感地檢出腦微出血。研究還發(fā)現(xiàn)腦微出血病變與腦出血密切相關(guān)，因此檢測腦微出血的高危因素具有極高的臨床意義。

Logistic多因素回歸分析結(jié)果提示，甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸為腦微出血的危險因素。對于高脂血癥，文獻明確指出[4]高脂血癥是直接導(dǎo)致冠心病、動脈粥樣硬化、高血壓等病的危險因素。膽固醇增高對血液動力學表現(xiàn)為“高粘滯綜合征”，使紅細胞的變形能力下降，剛性指數(shù)增加。紅細胞通過脾索狹窄處易被切割、破壞，對于其在微血管中的遷移產(chǎn)生負面效果，紅細胞在微小血管中流度減慢，黏度增加，形成微循環(huán)障礙。國外文獻指出[9]高血脂癥伴發(fā)微血管出血的發(fā)生率高達30%以上，說明高血脂為微血管出血的危險因素。

血糖增高的患者微血管典型的病理表現(xiàn)為微動脈瘤、微循環(huán)障礙以及基底膜的增厚。血糖增高患者體內(nèi)存在脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗、血流動力學改變。高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂，各種代謝產(chǎn)物直接對血管內(nèi)皮細胞造成損傷。且糖尿病患者神經(jīng)、血管的修復(fù)能力下降，造成血管內(nèi)皮不可逆損傷，還可以誘導(dǎo)單核細胞，巨噬細胞直接攻擊附著在血管內(nèi)皮細胞上的代謝產(chǎn)物，進一步導(dǎo)致舒血管和縮血管功能失衡，使血管持續(xù)收縮、血管管腔狹窄。我們的研究中，同樣發(fā)現(xiàn)高血糖是腦微出血的危險因素。此外也有研究指出糖尿病與高血壓有協(xié)同作用，加重微血管的出血風險。

尿酸通過黃嘌呤脫氫酶或黃嘌呤氧化酶降解嘌呤形成。嘌呤代謝紊能導(dǎo)致腎臟對尿酸的排泄障礙，現(xiàn)有大量的證據(jù)表明高尿酸血癥與高血壓、心腦血管病密切相關(guān)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)尿酸為腦微出血的獨立危險因素，而且研究還發(fā)現(xiàn)高尿酸水平人群，具有較高的缺血性腦卒中發(fā)生率，隨尿酸水平升高，缺血性腦卒中發(fā)生率也增加。可能機制[5]:(1)高尿酸血癥促進低密度脂蛋白氧化和脂質(zhì)過氧化。(2)由于血尿酸是嘌呤、黃嘌呤氧化酶代謝途徑生成氧自由基的終末產(chǎn)物，尿酸生成增多時氧自由基也相應(yīng)增多。(3)尿酸鹽作為炎性物質(zhì)，刺激肥大細胞，激活血栓形成。(4)高尿酸血癥是胰島素抵抗綜合征的一個標志，常合并有高胰島素血癥。(5)尿酸使血管內(nèi)皮功能紊亂，沉積于血管壁，引起局部炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)膜。(6)尿酸能阻斷NO與過氧化陰離子反應(yīng)，誘發(fā)和加重動脈粥樣硬化。(7)損傷內(nèi)皮細胞，使得血小板容易在血管附近聚集，誘發(fā)體液免疫以及細胞免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，動脈壁平滑肌細胞被激活，大量脂質(zhì)沉積在動脈內(nèi)皮及中膜內(nèi)。 因此高尿酸、高血糖、高脂血癥有協(xié)同作用。腦梗死后使得腦部血流動力學紊亂，特別是在不規(guī)則彎曲處、血管分叉處以及血流速度方向突然改變處這種血流動力學更易造成內(nèi)皮細胞損傷。當有血脂異常(高膽固醇、高低密度膽固醇血癥和低高密度膽固醇血癥)的情況下，更容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成。故在危險因素存在時，顱內(nèi)動脈粥樣硬化更容易發(fā)生，腦卒中及微出血也更為嚴重。

綜上所述，我們認為影響腦梗死患者腦微出血的高危因素主要有甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸。因此臨床對此類患者應(yīng)該積極進行干預(yù)治療，避免腦微出血進一步擴大。

4參考文獻

[1]Sun J， Soo YO， Lam WW， et al. Different Distribution Patterns of Cerebral Microbleeds in Acute Ischemic Stroke Patients with and without Hypertension. Eur Neurol，2012，62(5): 298-303.

[2]Wardlaw JM， Lewis SC， Keir SL， et al. Cerebralm icrob1eeds are associated with 1acunar stroke defined clinica1ly and radio1ogically，independently of white matter lesions[J].Stroke，2013，37(9):2 633-2 636.

[3]Nakata-KudoY， Mizuno T， Yamada K， et al. Microbleeds in Alzheimer disease are more related to cerebral amyloid angiopathy than cerebrovascular disease[J]. Dement Geriatr Cogn Disord，2014，22(1):8-14.

[4] Lee SH， Kwon SJ， Kim K. Cerebralm icrobleeds in patients with hypertensive stroke， Topographical distribution in the supratentorialar[J].J Neuro，2004，251(8):1 183-1 189.

[5] 方忻，游凱，林其燧，等.中國正常人血尿酸調(diào)查及與血脂的關(guān)系[J].中華內(nèi)科雜志，2013，22(3):434-438.

(收稿2014-11-26)