劉和平，任　峰

·論著·

血小板及冷沉淀輸注對創(chuàng)傷大出血患者凝血功能的影響

劉和平，任峰

【摘要】目的探討血小板及冷沉淀輸注對創(chuàng)傷大出血患者凝血功能的影響。方法以保定市第一中心醫(yī)院西院2011年8月~2014年8月收治的131例行大量輸血治療的創(chuàng)傷大出血患者作為研究對象，在大量輸血早期預(yù)防性輸注血小板和(或)冷沉淀預(yù)防性輸注。將僅輸注血小板的患者設(shè)為血小板組；將僅輸注冷沉淀的患者設(shè)為冷沉淀組；將聯(lián)合輸注血小板與冷沉淀者設(shè)為聯(lián)合組。觀察不同輸注方法對3組患者輸血前后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)等的影響。結(jié)果聯(lián)合組患者輸注后PT、APTT、TT較輸注前明顯縮短(P<0.05),FIB、PLT較輸注前明顯增加(P<0.05)；聯(lián)合組與血小板組比較,PT、APTT、TT明顯縮短,FIB明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),聯(lián)合組與冷沉淀組比較,PT、APTT 、TT明顯縮短，PLT明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組在住院時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；聯(lián)合組生存率高于血小板組和冷沉淀組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.09，P>0.05和χ2=0.64，P>0.05)；3組入院后24h紅細(xì)胞輸注量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；聯(lián)合組血小板輸注量少于血小板組(t=6.30，P<0.05)，冷沉淀輸注量少于冷沉淀組(t=7.17，P<0.05)。結(jié)論創(chuàng)傷大出血患者大量輸血早期聯(lián)合輸注血小板與冷沉淀可明顯提高患者凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間，比單獨(dú)輸注血小板或冷沉淀更有利于避免凝血功能紊亂,具有更顯著的止血效果。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷；出血；凝血；輸血；血制品

大出血是創(chuàng)傷患者繼腦損傷之后死亡的第二大原因,在未徹底控制出血前,為了維持基本血壓和其他生命體征的平穩(wěn)而輸血是必要的手段,其中有些患者通常需要輸注大量的血液[1]。但是大量輸血往往帶來與常規(guī)輸血不同的一些特殊問題，如大量輸注晶體膠體液及不含凝血因子的庫存血可能導(dǎo)致凝血功能障礙等。有資料顯示，>2500mL的輸血可能導(dǎo)致患者的出血傾向，>5000mL時(shí)可能引發(fā)約1/3的患者出血[2]。為了有效地控制出血,在給大出血患者輸血時(shí),往往需要同時(shí)輸入血小板及補(bǔ)充其他凝血因子。有文獻(xiàn)報(bào)道,創(chuàng)傷大出血患者早期使用新鮮冰凍血漿等血液制品，可糾正凝血異常并能減少死亡率和血制品的總用量[3-5]。本文就采用機(jī)采血小板聯(lián)合冷沉淀輸注與單純輸注機(jī)采血小板或冷沉淀進(jìn)行分組比較，旨在探討不同血制品輸注對創(chuàng)傷大出血患者凝血功能的影響。

臨床資料

1一般資料

筆者選取2011年8月~2014年8月保定市第一中心醫(yī)院西院骨科創(chuàng)傷急性大出血患者131例作為研究對象，包括道路交通傷43例，刀刺傷35例，墜跌傷21例，其他32例。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)平均為(22.36±7.19)分。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者24h出血量大于總血容量，或3h內(nèi)出血量>50%總血容量，或持續(xù)性血液丟失速度>150mL/min；(2)24h輸注10~18U紅細(xì)胞懸液(1U紅細(xì)胞懸液由200mL全血制備)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性凝血功能障礙；(2)影響凝血功能的嚴(yán)重肝病、血液病、惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重心肺疾?。?4)服用抗凝藥物等患者。臨床醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和患者病情對大出血患者全部進(jìn)行紅細(xì)胞懸液大量輸注的同時(shí)，為避免大量輸血可能導(dǎo)致的凝血功能紊亂而進(jìn)行血小板或(和)冷沉淀輸注。將單獨(dú)輸注機(jī)采血小板的患者設(shè)為血小板組；將單獨(dú)輸注冷沉淀的患者設(shè)為冷沉淀組；將機(jī)采血小板聯(lián)合輸注冷沉淀的患者設(shè)為聯(lián)合組。其中血小板組53例，男性35例，女性18例；年齡21~64歲，平均(40.1±20.4)歲。冷沉淀組患者41例，男性27例，女性14例；年齡23~62歲，平均(40.3±19.5)歲。聯(lián)合組患者37例，男性25例，女性12例；年齡19~63歲，平均(39.0±21.7)歲。

2方法

2.1機(jī)采血小板和冷沉淀的來源和輸注血小板和冷沉淀由保定市中心血站供給。血小板是用血細(xì)胞分離機(jī)從單一獻(xiàn)血者采集的濃縮血小板懸液，用5%二甲基亞礬于-80℃冰箱內(nèi)貯存?zhèn)溆?保存時(shí)間為4d~6個(gè)月。冷沉淀是由新鮮冷凍血漿在2~6℃下融化后收集的血漿冷沉淀物。-18℃以下保存1年，使用前37℃水浴進(jìn)行快速融化，以患者可耐受的最快速度輸入。臨床醫(yī)師根據(jù)患者出血或術(shù)后滲血情況決定輸注機(jī)采血小板或冷沉淀的用量。三組患者治療期間不應(yīng)用其他影響凝血系統(tǒng)功能的藥物。冷沉淀輸注指標(biāo)為:缺乏Ⅷ因子或纖維蛋白原<2g/L；血小板輸注指標(biāo)為:PLT計(jì)數(shù)<40×109/L。為了有效控制出血,在搶救大出血患者時(shí),臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況，對于出血較多或術(shù)后滲血者，缺乏Ⅷ因子或纖維蛋白原<2g/L且PLT計(jì)數(shù)<40×109/L,聯(lián)合輸注血小板及冷沉淀。

2.2凝血功能指標(biāo)的檢測分別于術(shù)前、輸注前1h內(nèi)、輸注后24h內(nèi)以檸檬酸鈉抗凝管采集預(yù)輸血患者靜脈血3mL，2 500r/min離心8min，分離血漿，進(jìn)行凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)和血小板(PLT)檢測。采用貝克曼ACL7000全自動(dòng)血凝儀(深圳市華科瑞科技有限公司提供)檢測PT、APTT、TT、FIB等凝血功能指標(biāo)；采用CD-1800全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(美國雅培公司提供)進(jìn)行PLT計(jì)數(shù)。檢測用試劑均為儀器配套產(chǎn)品。所有項(xiàng)目均按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，檢測時(shí)嚴(yán)格質(zhì)量控制，參照文獻(xiàn)[6]。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以(±s)表示，采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1三組患者術(shù)前一般資料比較

三組患者在性別、年齡、術(shù)前凝血指標(biāo)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2不同血液制品輸注對三組患者凝血功能指標(biāo)的影響

三組患者不同血液制品輸注前凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組患者血小板聯(lián)合冷沉淀輸注后,PT、APTT、TT較輸注前明顯縮短(P<0.05),FIB、PLT較輸注前明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組與機(jī)采血小板輸注組比較,PT、APTT、TT明顯縮短,FIB明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與冷沉淀組比較,PT、APTT、TT明顯縮短，PLT明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3三組患者住院時(shí)間、生存率及血液制品輸注量比較

三組在住院時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；聯(lián)合組生存率高于血小板組和冷沉淀組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.09，P>0.05和χ2=0.64，P>0.05)；3組入院后24h紅細(xì)胞輸注量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；聯(lián)合組血小板輸注量少于血小板組(t=6.30，P<0.05)，冷沉淀輸注量少于冷沉淀組(t=7.17，P<0.05)，見表3。

表1　三組患者術(shù)前一般資料比較(±s)

表1　三組患者術(shù)前一般資料比較(±s)

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)ISS術(shù)前凝血指標(biāo)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)PLT(×109/L)聯(lián)合組37251239.0±21.723.13±6.0420.2±4.345.6±4.818.1±3.22.2±0.227.6±10.2血小板組53351840.1±20.422.98±7.4019.6±4.146.3±4.917.6±3.12.3±0.325.9±10.1冷沉淀組41271440.3±19.521.33±7.1318.9±4.044.9±5.118.3±2.92.1±0.226.4±11.0

表2　不同血制品輸注對創(chuàng)傷大出血凝血功能指標(biāo)的影響(±s)

表2　不同血制品輸注對創(chuàng)傷大出血凝血功能指標(biāo)的影響(±s)

組別例數(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)PLT(×109/L)聯(lián)合組37輸注前1h內(nèi)23.9±7.371.1±28.920.8±2.31.2±0.236.3±13.6輸注后24h內(nèi)14.6±4.040.2±16.116.7±3.12.1±0.678.1±18.6血小板組53輸注前1h內(nèi)24.0±6.869.8±29.021.2±2.01.3±0.336.1±13.9輸注后24h內(nèi)23.2±6.6△51.6±19.3△△18.9±3.0△△1.4±0.8△70.5±12.6冷沉淀組41輸注前1h內(nèi)24.1±6.971.0±27.621.3±2.21.2±0.237.3±14.0輸注后24h內(nèi)21.8±5.5*50.4±18.3*19.7±3.2*1.9±0.654.6±13.2**

聯(lián)合組與血小板組比較:PT：t=9.37,△P<0.01；FIB：t=16.69,△P<0.01；APTT：t=4.53,△△P<0.05；TT：t=3.04,△△P<0.05。聯(lián)合組與和冷沉淀組比較:PT：t=7.08,*P<0.05；APTT：t=3.18,*P<0.05；TT：t=2.45,*P<0.05；PLT：t=14.09,**P<0.01

表3　三組患者住院時(shí)間、血液制品輸注量及生存率的比較

討論

作為維持血容量和血壓、防止休克的重要手段，大量輸血在急性大出血患者的救治中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。大量輸血是指成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18U(1U紅細(xì)胞懸液為200mL全血制備)，或者24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg[7]。由于患者大出血造成大量血小板和凝血因子流失、止血過程中消耗大量的凝血因子以及大量輸血造成的稀釋性減少等問題，大量輸血可能導(dǎo)致凝血功能障礙，甚至可能發(fā)生出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥。在血液大量輸注的過程中應(yīng)同時(shí)監(jiān)測PT、APTT、TT、FIB、ALT等凝血功能指標(biāo)，但有時(shí)指標(biāo)檢測不能及時(shí)反映患者出血與輸血時(shí)凝血功能的動(dòng)態(tài)狀況，因此臨床對于大量出血患者輸注血小板或(和)冷沉淀主要是一種經(jīng)驗(yàn)治療。

創(chuàng)傷患者大失血時(shí)可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),激活機(jī)體內(nèi)補(bǔ)體和凝血系統(tǒng),此時(shí)血液中纖維蛋白原等凝血的物質(zhì)濃度升高,但由于機(jī)體組織和內(nèi)皮細(xì)胞損傷,啟動(dòng)外源和內(nèi)源凝血系統(tǒng),又可引發(fā)血液的高凝狀態(tài),使創(chuàng)傷后期大量凝血因子和血小板消耗性減少,加之纖溶系統(tǒng)的激活,使血液轉(zhuǎn)化為低凝狀態(tài)[8]。血小板在機(jī)體凝血機(jī)制中起著重要作用,活化的血小板及其裂解產(chǎn)物如微粒子等具有凝血、止血等保護(hù)功能，當(dāng)大量輸血時(shí)血小板稀釋性減少，大量輸血早期輸注血小板有利于止血。本研究結(jié)果顯示，大出血患者血小板輸注后各項(xiàng)凝血指標(biāo)都有不同程度的改善，與有關(guān)研究結(jié)果[9]一致。冷沉淀中富含Ⅷ因子、纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維連接蛋白。其中Ⅷ因子可促進(jìn)內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活和加速；纖維蛋白原是內(nèi)源性和外源性凝血公共途徑上的效應(yīng)因子，同時(shí)還可增強(qiáng)血小板的聚集功能；血管性血友病因子可同時(shí)與膠原纖維和血小板結(jié)合，當(dāng)血管破裂時(shí)大量血小板以此為中介，黏附在膠原纖維上，形成血栓得以止血；纖維連接蛋白可促進(jìn)纖維蛋白交聯(lián)、細(xì)胞黏著和損傷創(chuàng)面的肉芽組織增生,加快傷口愈合[10]。有研究[11]顯示冷沉淀輸注后各項(xiàng)凝血指標(biāo)都有不同程度的改善，尤其是FIB水平升高較明顯。有研究也顯示，對大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間，糾正凝血異常,有助于提高大量輸血的安全性。本研究中聯(lián)合組與機(jī)采血小板輸注組比較, PT、TT、 APTT、TT 明顯縮短, FIB 明顯增加； 與冷沉淀組比較, PT、 APTT、TT明顯縮短，PLT明顯增加, 表明機(jī)采血小板和冷沉淀聯(lián)合輸注具有更顯著的止血作用，與孔祥騫等[12]的研究一致。說明血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注同時(shí)補(bǔ)充了大出血患者血小板和大量凝血因子，有效改善了患者的凝血功能,比單獨(dú)輸注機(jī)采血小板或冷沉淀具有更顯著的止血效果。研究還顯示，大量輸血導(dǎo)致的凝血障礙可能會(huì)影響患者的生存率，因此有必要對輸血模式進(jìn)行大樣本的進(jìn)一步評估，提高搶救的成功率。當(dāng)然本組患者不同的輸注量和疾病狀況可能對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成一定的影響，這還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述,血小板聯(lián)合冷沉淀輸注可明顯提高急性大出血患者血液循環(huán)中凝血物質(zhì)的含量，早期預(yù)防性輸注有助于減少創(chuàng)傷患者不必要的出血,避免大量輸血導(dǎo)致的凝血功能紊亂, 降低創(chuàng)傷患者的病死率。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬麗,張生鎖,潘寧玲.創(chuàng)傷患者大量輸血的策略及新理念[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(22):3463-3465.

[2]Como JJ,Dutton RP,Scalea TM,et al.Blood transfusion use rates in the care of acute trauma[J].Transfusion,2004,6(44):809-813.

[3]林玉甜. 大失血患者輸注高比例新鮮冰凍血漿的價(jià)值研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,31(8):1137-1139.

[4]毛國慶,何秉洪,鄒濤.1例重度創(chuàng)傷大量輸血的血液保障分析[J].中國輸血雜志,2013,26(12):1273-1274.

[5]Holland P.The top 10 publications impacting clinical practice of transfusion medicine in the last 10 years[J].Vox Sang,2009,96(S):40-43.

[6]袁杰,石天,羅艷.多次大量輸血對老年患者凝血功能的影響[J]．中國老年學(xué)雜志,2013,33(1):207-208.

[7]大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組.大量輸血指導(dǎo)方案(推薦稿)[J].中國輸血雜志，2012，257(7):617- 621．

[8]赫蘭輝,鄧紅艷,曾小奇,等.動(dòng)態(tài)觀察冷沉淀對大量輸血患者凝血時(shí)間的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(8):951-953.

[9]胡文靜,駱鶯,蔡旭兵.大量輸血患者早期輸注血小板的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(21):2544-2546.

[10]馮慶功.冷沉淀及其在外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].職業(yè)與健康,2008,24(20):2214-2215.

[11]鄭香花,余佳.冷沉淀在患者大量輸血后伴有凝血異常中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(9):25-26.

[12]孔祥騫,孔丙元,魏淑英.冷沉淀與機(jī)采血小板聯(lián)合應(yīng)用搶救大出血患者輸注效果分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn),2012,14(4):340-342.

(本文編輯：黃利萍)

Effects of platelet and cryoprecipitate transfusion on blood coagulation in patients with traumatic bleeding

LIUHe-ping1,RENFeng2

(1.Department of Orthopaedics,West Court of First Central Hospital of Baoding,Baoding071000,China;

2.Department of Anesthesiology,Anguo City Hospital,Anguo071200,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the effects of different blood transfusion of platelet and cryoprecipitate on blood coagulation in patients with traumatic bleeding.MethodsTotally 131 cases of acute bleeding treated with massive blood transfusion were chosen as the research object in West Court of First Central Hospital of Baoding City between Aug.2011 and Aug.2014.The patients with only infusion of apheresis platelet were set as the platelet group,only infusion of cryoprecipitate as the cryoprecipitate group,and joint infusion of apheresis platelet and cryoprecipitate as the joint group.Prothrombin time(PT),activated partial prothrombin time(APTT),thrombin time(TT),fibrinogen(FIB)and platelet(PLT)before and after blood transfusion were observed in three groups.ResultsBlood clotting indexes before blood transfusion were compared in three groups and there was no statistically significant difference(P>0.05).PT,TT and APTT after joint infusion were significantly shorter than those before infusion in the joint group(P<0.05).FIB and PLT were significantly increased after infusion in the joint group(P<0.05).Compared with those in the platelet group,PT,APTT and TT shortened obviously,FIB increased significantly in the joint group,and the differences were statistically significant(P<0.05).Compared with the cryoprecipitate group,PT,APTT,TT shortened obviously,PLT increased significantly and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no statistical difference among the three groups in hospital stay.The survival rate in the joint group was higher than that of platelet and cryoprecipitate groups without statistical significance(χ2=1.09,P>0.05 and χ2=0.64,P>0.05).There was no statistical difference in the infusion quantity of red blood cells among 24h after admission among the three groups. In the joint group, the platelet transfusion amount was less than that in the platelet group(t=6.30,P<0.05),and the cryoprecipitate infusion amount was less than that in the cryoprecipitate group(t=7.17,P<0.05).ConclusionJoint infusion of platelet and cryoprecipitate can raise coagulation material content in the blood of patients with massive bleeding and shorten the clotting time.It can avoid blood coagulation disorders and the hemostatic effect is more significant.

【Key words】trauma;bleeding;coagulation;transfusion;blood product

(收稿日期：2014-10-24；修回日期：2014-11-08)

【中圖分類號】R 641

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.016

文章編號：1009-4237(2015)06-0542-04

作者單位：071000河北，保定市第一中心醫(yī)院西院骨科(劉和平)；071200河北， 安國市醫(yī)院麻醉科(任峰)