吳勝菊，姚麗芬，周麗群，陳勤華，劉麗花，陳 鵬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

【中醫(yī)護(hù)理】

穴位按壓對(duì)塞丁格技術(shù)留置PICC患者疼痛與焦慮的影響

吳勝菊，姚麗芬，周麗群，陳勤華，劉麗花，陳 鵬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

塞丁格外周中心靜脈置管技術(shù)是經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入外周中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)方法，適合腫瘤周期化療、慢性病和老年病長(zhǎng)期輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、血液透析和危重患者[1-2]。血管超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行肘上PICC置管的優(yōu)勢(shì)明顯[3]，而置管作為一種有創(chuàng)操作，會(huì)帶來(lái)一定程度的疼痛?；颊哂捎趽?dān)心穿刺及破皮引起疼痛，害怕置管引起意外，出現(xiàn)緊張、擔(dān)憂、恐懼等焦慮狀態(tài)[4]。有研究[5]認(rèn)為穴位按壓可以有效緩解焦慮狀態(tài)。穴位按壓是選擇體表特定穴位，在穴位施加一定的力度刺激，達(dá)到治療病痛和緩解焦慮的一種治療方法。穴位刺激鎮(zhèn)痛在各種痛性疾患的預(yù)防和治療中均取得良好的臨床效果，甚至包括癌痛和手術(shù)痛，具有扎實(shí)的臨床與研究基礎(chǔ)[6]。塞丁格技術(shù)留置PICC是2009年由國(guó)外PICC?？谱o(hù)士介紹到我國(guó)，相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道大多數(shù)是介紹該項(xiàng)技術(shù)置管的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于患者確實(shí)存在的疼痛與焦慮很少文獻(xiàn)提及，穴位按壓太沖穴合谷穴應(yīng)用于塞丁格技術(shù)留置PICC導(dǎo)管置管目前仍未見(jiàn)臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道。我院每年留置PICC導(dǎo)管近1 000例，在國(guó)內(nèi)外許多專家對(duì)針刺鎮(zhèn)痛研究的基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)我院針灸科穴位按壓的臨床經(jīng)驗(yàn)，把穴位按壓應(yīng)用于血液病及腫瘤患者的PICC置管，期望能有效減輕置管患者的疼痛與焦慮，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 選擇2012年12月—2014年12月在我院住院，需行PICC置管患者120例，其中肺癌41例，血液系統(tǒng)惡性腫瘤29例，胃腸癌28例，其他22例；男49例，女71例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為對(duì)照組和觀察組各60例。2組患者性別、年齡、病種、治療方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合放置PICC的適應(yīng)證；年齡在18～65歲；簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有放置PICC禁忌證；不能配合疼痛與焦慮評(píng)分；原發(fā)病合并持續(xù)疼痛；原發(fā)病合并焦慮。

2 方法

2.1 PICC操作方法 由我院PICC小組具有豐富置管經(jīng)驗(yàn)、掌握穴位按壓技術(shù)的4名護(hù)士長(zhǎng)親自擔(dān)任置管者和助手。遵照廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)制定的PICC置管流程，在超聲引導(dǎo)下持針穿刺，見(jiàn)回血后由穿刺針末端置入導(dǎo)絲，用擴(kuò)皮刀鈍性擴(kuò)出0.3 cm小切口，將置管鞘沿導(dǎo)絲送入血管15 cm后，撤出導(dǎo)絲，自置管鞘處置入導(dǎo)管，插管至預(yù)定深度后，退出置管鞘用力撕裂并取下，修剪導(dǎo)管至所需長(zhǎng)度，透明貼膜固定，拍片確定PICC管頭位置。

2.2 對(duì)照組 患者入操作間后取仰臥位，雙臂自然放置兩側(cè)，雙下肢平伸；助手配合操作者在置管前與置管中進(jìn)行常規(guī)的流程告知與宣教，完成置管前焦慮的評(píng)分；操作者遵照廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)制定的PICC置管流程完成置管；操作者進(jìn)行置管后宣教的同時(shí)，完成置管后的疼痛與焦慮評(píng)分；助手整理床單位與用物。

2.3 觀察組 （1）患者入操作間后取仰臥位，雙臂自然放置兩側(cè)，雙下肢平伸；（2）在置管前10 min，操作者進(jìn)行常規(guī)的流程告知與宣教的同時(shí)，完成置管前焦慮的評(píng)分；（3）助手先選取患者置管側(cè)手背的第1、第2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處的合谷穴，在患者能耐受的力度下，助手用右拇指按壓患者置管側(cè)的合谷穴15 s，然后放松5 s，按壓與放松9個(gè)循環(huán)，共約3 min；（4）助手繼續(xù)選取患者置管對(duì)側(cè)手背的合谷穴，依9個(gè)循環(huán)法按壓3 min；（5）助手選取置管同側(cè)足背，第1、第2掌骨結(jié)合部前方凹陷處的太沖穴，依9個(gè)循環(huán)法按壓3 min；（6）操作者遵照廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)制定的PICC置管流程完成置管；（7）助手在操作者進(jìn)針前選取置管對(duì)側(cè)足背的太沖穴，依9個(gè)循環(huán)法按壓3 min；（8）確保操作者在穿刺進(jìn)針與擴(kuò)皮刀切割時(shí)的2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，助手正在按壓合谷穴或太沖穴，直至2個(gè)步驟順利完成；（9）穴位按壓時(shí)，助手需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，勿跨越無(wú)菌區(qū)；（10）操作者進(jìn)行置管后宣教的同時(shí)，完成置管后的疼痛與焦慮評(píng)分；助手整理床單位與用物。

2.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.4.1 疼痛 采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表 (Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行評(píng)定[7]。具體方法如下：在白紙上畫(huà)一條粗直線，通常為10 cm，有可滑動(dòng)的游標(biāo)，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無(wú)痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的感受程度。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的量。測(cè)試時(shí)患者面對(duì)無(wú)刻度的一面，將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)護(hù)人員面對(duì)有刻度的一面，記錄疼痛分值并確認(rèn)其疼痛程度。輕度疼痛1～4分，中度疼痛 5～7分，重度疼痛 8～10分。

2.4.2 焦慮 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表[8]對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng),量表有20個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為完全沒(méi)有、有些、中等程度、非常明顯4個(gè)選項(xiàng)，請(qǐng)患者閱讀或評(píng)價(jià)者代為描述，然后由患者或評(píng)價(jià)者在右邊適當(dāng)?shù)娜ι洗蚬?，?lái)表示患者進(jìn)行PICC置管前后最恰當(dāng)?shù)母杏X(jué)，評(píng)價(jià)者最后記錄焦慮分值。正常分值均為50分以下，≥50分為存在明顯焦慮，分值越高其焦慮傾向越明顯。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料用±S表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組塞丁格技術(shù)留置PICC患者疼痛情況比較

置管后觀察組疼痛值為（4.5±2.1）分，明顯低于對(duì)照組的（6.8±3.1）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.08，P＜0.05），按不同疼痛程度例數(shù)分布的比較現(xiàn)實(shí)，觀察組疼痛程度較對(duì)照組輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明穴位按壓能明顯降低觀察組患者PICC的置管疼痛程度。見(jiàn)表1。

表1 兩組塞丁格技術(shù)留置PICC患者疼痛程度比較(例)

3.2 2組塞丁格技術(shù)留置PICC患者焦慮情況比較

觀察組置管后焦慮評(píng)分較置管前明顯降低 （P＜0.05），較對(duì)照組置管后焦慮評(píng)分降低（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明穴位按壓可以降低置管患者焦慮程度。見(jiàn)表2。

表2 兩組塞丁格技術(shù)留置PICC患者焦慮評(píng)分比較（±S，分）

表2 兩組塞丁格技術(shù)留置PICC患者焦慮評(píng)分比較（±S，分）

組別 n 置管前 置管后 t P觀察組 60 63.0±13.5 40.0±10.0 3.01 ＜0.05對(duì)照組 60 65.0±14.4 52.0±18.7 1.22 ＞0.05 t 1.04 2.12 P＞0.05 ＜0.05

4 討論

4.1 穴位按壓能有效減輕塞丁格技術(shù)留置PICC患者疼痛程度 中醫(yī)理論認(rèn)為，合谷穴、太沖穴皆為本經(jīng)之原穴，合谷屬陽(yáng)，太沖屬陰，兩穴相配，符合“陰陽(yáng)互根”和“孤陰不生、孤陽(yáng)不長(zhǎng)”的理論；兩穴一陽(yáng)一陰，一腑一臟，一上一下，相互依賴，相互制約，相互為用，有疏通經(jīng)絡(luò)、熄風(fēng)止痙、鎮(zhèn)靜安神、祛風(fēng)止痛之功，故常作為主穴運(yùn)用于鎮(zhèn)痛療法，臨床應(yīng)用廣泛[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[10]也認(rèn)為，人體存在著內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，刺激特定穴位，可通過(guò)傳入途徑傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級(jí)水平，包括脊髓、腦干、丘腦、尾狀核和大腦皮質(zhì)等多個(gè)水平發(fā)生相互作用，使痛覺(jué)沖動(dòng)受到抑制，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)?；颊哂捎趽?dān)心穿刺及破皮刀引起的疼痛，簽署知情同意書(shū)時(shí)猶豫不決。本研究依據(jù)上述中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，助手適時(shí)地在置管過(guò)程中按壓合谷、太沖，啟動(dòng)了生理性的外因調(diào)節(jié)機(jī)制，提高患者心理上對(duì)穿刺及破皮的疼痛閾值，減輕患者由于緊張或疼痛時(shí)的血管收縮，充分舒緩血管，穴位按壓同時(shí)使患者置管肢體得到有效放松，血管減少了痙攣，降低了患者疼痛程度，提高了排除血管畸形留置PICC導(dǎo)管的順利程度。

4.2 穴位按壓能有效減輕塞丁格技術(shù)留置PICC置管患者焦慮程度 患者擔(dān)心PICC導(dǎo)管在血管內(nèi)穿行40～50 cm引起意外，恐懼導(dǎo)管末端靠近心臟對(duì)心功能有影響，需要面對(duì)30～60 min的置管過(guò)程，因此存在一定的擔(dān)心與焦慮。

穴位按壓緩解焦慮的機(jī)制可能是多方面的。有研究[6]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)皮電刺激曲池、合谷穴,可使甲狀腺手術(shù)患者由術(shù)前不同程度的緊張、焦慮轉(zhuǎn)為安靜和配合，并且還能有效地抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)。有研究還發(fā)現(xiàn)[11]，術(shù)前對(duì)合谷穴經(jīng)皮穴位電刺激30 min可以產(chǎn)生深度的鎮(zhèn)靜作用，經(jīng)皮穴位電刺激可用于患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作。本研究主要集中在腫瘤病房，腫瘤患者在診治過(guò)程中，經(jīng)歷了化療、放療、診斷性穿刺等各類診治，心理和身體上承受了較多壓力與創(chuàng)傷，對(duì)每項(xiàng)治療引起的疼痛、費(fèi)用、耗費(fèi)的時(shí)間等存在不同程度的焦慮。本研究應(yīng)用穴位按壓減輕PICC相關(guān)疼痛從而緩解疼痛相關(guān)性焦慮。在穴位按壓過(guò)程中，由于助手與患者貼心的肢體接觸和言語(yǔ)溝通，有效轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者的焦慮情緒。按壓合谷、太沖穴位不屬于有創(chuàng)治療，患者容易接受，留置PICC導(dǎo)管配合穴位按壓，令患者充分體會(huì)到醫(yī)護(hù)給予的人文關(guān)懷。

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Influence of Acupressure on Pain and Anxiety of Patients with PICC Indwelled through Seldinger Technique

WU Sheng-ju,YAO Li-fen,ZHOU Li-qun,CHEN Qin-hua,LIU Li-hua,CHEN Peng

目的探討穴位按壓對(duì)塞丁格技術(shù)留置PICC患者并發(fā)疼痛與焦慮的效果。方法將納入研究的120例置管患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組采用常規(guī)流程進(jìn)行操作，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用穴位按壓法減輕PICC置管所致疼痛及焦慮。采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表法和焦慮自評(píng)量表法測(cè)定疼痛及焦慮程度。結(jié)果置管的觀察組疼痛值為（4.5±2.1）分，明顯低于對(duì)照組的（6.8±3.1）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.08，P＜0.05）；觀察組置管后焦慮評(píng)分較置管前明顯降低（P＜0.05），較對(duì)照組置管后焦慮評(píng)分降低（P＜0.05）。結(jié)論塞丁格技術(shù)留置PICC患者應(yīng)用中醫(yī)特色的穴位按壓可以有效減輕其疼痛與焦慮。

PICC；疼痛；焦慮；穴位按壓

R248；R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.068

2015-04-23

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B031800188）

吳勝菊（1974-），女，湖北紅安人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]