童 赟，林澤文，李英文，藍(lán)建珍，陳裕美

（廣東省第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510317）

【臨床護(hù)理】
※內(nèi)科護(hù)理

自我效能訓(xùn)練對(duì)維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響

童 赟，林澤文，李英文，藍(lán)建珍，陳裕美

（廣東省第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510317）

飲食控制是血液透析治療的薄弱環(huán)節(jié)，透析間期體質(zhì)量增加過多，可誘發(fā)心力衰竭、高血壓等并發(fā)癥[1]，而過分限制飲食，會(huì)造成營養(yǎng)不良、貧血等。嚴(yán)重營養(yǎng)不良增加了慢性維持性血液透析患者的住院率和死亡率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低治療效果[2]。自我效能是指人們成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[3]。血液透析患者是一類接受特殊治療的慢性病患者群，在慢性病患者管理中，幫助患者提高自我效能是最主要的護(hù)理方法[4]。本研究對(duì)提高患者自我效能的措施進(jìn)行探討，以期提高患者自我管理行為，改善營養(yǎng)狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選擇2013年6—12月在廣東省某三級(jí)甲等醫(yī)院血液透析中心行血液透析治療的患者95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行規(guī)律血液透析治療≥3個(gè)月；年齡≥18歲；意識(shí)清楚；自愿參加并簽署知情同意書，有閱讀能力；能夠完成6個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理及嚴(yán)重殘疾者；預(yù)期3個(gè)月內(nèi)接受腎移植手術(shù)者；患有惡性腫瘤、多器官功能衰竭等嚴(yán)重疾?。换加芯窦膊『蜕窠?jīng)系統(tǒng)疾病無法配合本研究者。病例退出標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)院；接受腎移植；病情加重或死亡。本組患者男53例，女42例；年齡（58.10±19.09）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎 43例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病28例，多囊腎4例，其他 5例；透析時(shí)間為 2～3次/周，4 h/次；殘余尿量（104.10±74.51）mL。本研究最終退出患者 3 例，退出率3.2%，共92例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

1.2.1 成立自我效能訓(xùn)練團(tuán)隊(duì) 成員包括主管醫(yī)生2名、責(zé)任護(hù)士12名、心理治療師1名、患者及其家屬等。統(tǒng)一培訓(xùn)考核后，每名護(hù)士負(fù)責(zé)8例患者的教育，責(zé)任組長和護(hù)士長負(fù)責(zé)督促與指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)施步驟 對(duì)入選病例建立統(tǒng)一檔案。采取專題講座、案例討論及真人示范、一對(duì)一的指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行自我效能的輔導(dǎo)。實(shí)施步驟包括找出患者個(gè)性問題、設(shè)立目標(biāo)、制定個(gè)性化計(jì)劃、結(jié)果評(píng)價(jià)。具體如下：（1）評(píng)估患者營養(yǎng)狀況及飲食行為,找出存在問題；（2）根據(jù)飲食習(xí)慣和存在的問題共同制定飲食目標(biāo)；（3）將總目標(biāo)分解為若干個(gè)易實(shí)現(xiàn)和可以逐步提高的小目標(biāo)，制定具體計(jì)劃，讓患者逐漸承擔(dān)起自我管理的責(zé)任，逐漸減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員、家屬的依賴；（4）在干預(yù)6個(gè)月后評(píng)價(jià)效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.1 專題講座：實(shí)施第1個(gè)月每周五下午（共4次），由醫(yī)生、護(hù)士長使用PPT以集體教育的形式進(jìn)行授課，時(shí)間1 h。內(nèi)容包括：（1）營養(yǎng)不良的病因及影響因素、分型、營養(yǎng)不良的評(píng)估指標(biāo)等基本知識(shí)；（2）營養(yǎng)需求及飲食原則、飲食情況的記錄方法；（3）營養(yǎng)不良的防治、自信心的培養(yǎng)對(duì)營養(yǎng)攝入的重要性；（4）怎樣以自我效能理論為依據(jù)，組織并實(shí)施健康教育活動(dòng)。培訓(xùn)后進(jìn)行理論及情景模擬考試，由護(hù)理組長和護(hù)士長給予點(diǎn)評(píng)。

1.2.2.2 案例討論及真人示范：每月最后1周的一天下午組織座談會(huì)（共6次），以特定患者發(fā)言和小組討論的形式進(jìn)行。首先安排3例透析期間體質(zhì)量、血鉀、血磷、血鈣水平控制較好的患者分享自己的感受、方法和經(jīng)驗(yàn)，然后由3例飲食控制不好者，對(duì)自己的營養(yǎng)不良情況進(jìn)行原因分析，大家共同參與為其總結(jié)教訓(xùn)，使患者獲得替代性檢驗(yàn)。時(shí)間1.5 h。在每月活動(dòng)中評(píng)出飲食控制進(jìn)步最快的患者，并組織其在活動(dòng)中發(fā)言及獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2.3 一對(duì)一的指導(dǎo)：每2周責(zé)任護(hù)士對(duì)其負(fù)責(zé)的8例患者飲食管理情況進(jìn)行總結(jié)并反饋給患者，對(duì)自我管理好的以及有進(jìn)步的患者，及時(shí)給予肯定、參加真人示范；對(duì)實(shí)施較差的根據(jù)患者飲食記錄幫助查找原因，及時(shí)解決遇到的困難和問題，加以督促和矯正。時(shí)間10～15 min。護(hù)理組長、護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)2個(gè)月后依從性差，無改善的患者護(hù)理組長單獨(dú)跟班至改善。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別對(duì)維持性血液透析患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）一般資料評(píng)估。對(duì)入選病例進(jìn)行一般資料分析，包括患者的一般人口學(xué)資料，如性別、年齡等，疾病相關(guān)資料如是否有糖尿病、殘余尿量等。（2）自我效能評(píng)估。采用美國Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心的自我效能量表[5]進(jìn)行調(diào)查。量表中包括管理不適癥狀（如疼痛、乏力等）以及完成自我管理各項(xiàng)任務(wù)和活動(dòng)（如按醫(yī)囑服藥、營養(yǎng)、控制水鹽等）的自我效能共6項(xiàng)，每項(xiàng)為1～10級(jí)評(píng)分法，1表示完全沒有信心，10表示完全有信心，6項(xiàng)平均分為自我效能得分，得分越高表明自我效能越高。研究表明該量表的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.91。（3）護(hù)理質(zhì)量滿意度。采用本院自制的護(hù)理質(zhì)量滿意度問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，以0～10分計(jì)，分?jǐn)?shù)越高，說明患者對(duì)護(hù)理滿意程度越高。（4）飲食自我管理行為量表。參考王愛平等[6]編制的維持性血液透析患者自我管理行為量表中飲食自我管理部分，包括水—離子控制行為、蛋白—熱量攝入行為，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分為14個(gè)條目得分之和再除以14，總分為1～4分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的飲食自我管理行為越好。（5）營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)前后分別監(jiān)測(cè)患者的體質(zhì)量、三頭肌皮褶厚度。于透析前空腹安靜狀態(tài)下在動(dòng)脈端取血進(jìn)行生化指標(biāo)的檢測(cè)，包括血清白蛋白、血清前白蛋白、膽固醇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±S表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后維持性血液透析患者自我效能和護(hù)理質(zhì)量滿意度比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前后患者的自我效能和護(hù)理質(zhì)量滿意度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表 1。

表1 干預(yù)前后維持性血液透析患者自我效能和護(hù)理質(zhì)量滿意度比較(±S，分)

表1 干預(yù)前后維持性血液透析患者自我效能和護(hù)理質(zhì)量滿意度比較(±S，分)

組別 n 自我效能 護(hù)理質(zhì)量滿意度干預(yù)前 92 4.36±1.21 7.79±1.12干預(yù)后 92 6.45±1.08 8.53±1.01 t 17.48 6.66 P<0.01 <0.01

2.2 干預(yù)前后維持性血液透析患者飲食自我管理行為量表評(píng)分比較 干預(yù)6個(gè)月后飲食自我管理行為量表總分、水—離子控制行為、蛋白—熱量攝入行為評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 干預(yù)前后維持性血液透析患者飲食自我管理行為量表評(píng)分比較(±S，分)

表2 干預(yù)前后維持性血液透析患者飲食自我管理行為量表評(píng)分比較(±S，分)

組別 n 水—離子控制行為 蛋白—熱量攝入行為 總分干預(yù)前 92 3.09±0.65 1.14±0.36 2.39±0.28干預(yù)后 92 3.78±0.40 1.61±0.33 3.24±0.40 t 12.20 13.05 23.61 P<0.01 <0.01 <0.01

2.3 干預(yù)前后維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)各指標(biāo)比較 干預(yù)后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較干預(yù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)各指標(biāo)比較（±S）

表3 干預(yù)前后維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)各指標(biāo)比較（±S）

組別 n 體質(zhì)量（kg） 三頭肌皮褶厚度（mm） 血清白蛋白（g/L） 血清前白蛋白（g/L） 膽固醇（mmol/L）干預(yù)前 92 67.02±9.77 11.98±2.57 30.40±4.30 360.30±63.90 4.55±1.28干預(yù)后 92 78.20±9.05 18.20±2.83 40.20±5.40 426.50±66.40 3.69±0.72 t 11.39 22.07 19.26 9.74 7.94 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

3.1 維持性血液透析患者自我效能的提高，有利于提高患者飲食依從性及滿意度 劉春華等[7]的研究表明透析患者飲食、水鹽攝入的依從性普遍較低。有6.8%的患者認(rèn)為護(hù)士工作忙時(shí)健康教育內(nèi)容不到位、不具體、指導(dǎo)作用弱、特別忽視了患者回歸家庭后的依從性，影響宣教后的效果[8]。通過案例討論及真人示范，讓患者知曉了自身存在的問題。通過自我效能訓(xùn)練，首先改變了患者和家屬的健康觀念，變被動(dòng)為主動(dòng)，明白自己才是飲食治療的主人，營養(yǎng)健康掌握在自己手中；其次訓(xùn)練方法簡單、易于執(zhí)行，結(jié)合具體的飲食情況及治療效果，使患者能積極參與，促進(jìn)患者對(duì)實(shí)施自我護(hù)理行為的信心[9]；最后通過相互交流，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度不斷提高。

3.2 自我效能訓(xùn)練有助于提高患者飲食自我管理水平 本研究顯示，干預(yù)6個(gè)月后飲食自我管理行為量表總分高于干預(yù)前（P＜0.01），水—離子控制行為、蛋白—熱量攝入行為評(píng)分提高（P＜0.01）。提示自我效能訓(xùn)練通過講解、示范、座談等方法讓患者及家屬了解飲食管理與疾病進(jìn)程、預(yù)后、生命質(zhì)量的關(guān)系，讓患者真正參與到飲食管理中，培養(yǎng)患者對(duì)問題的積極認(rèn)知，增強(qiáng)患者解決問題的能力和信心，促進(jìn)患者間相互支持，增強(qiáng)自我效能感，從而促進(jìn)其行為改變。與國外學(xué)者[10-12]研究結(jié)果相一致。

3.3 維持性血液透析患者自我效能的提高，有助于營養(yǎng)狀況的改善 本研究結(jié)果顯示,營養(yǎng)相關(guān)的生化指標(biāo)檢測(cè),血清白蛋白由 6個(gè)月前（30.40±4.30）g/L增至 6 個(gè)月后（40.20±5.40）g/L（P＜0.05），其余指標(biāo)變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明透析患者營養(yǎng)狀況好壞，與飲食控制有密切關(guān)系，自我效能訓(xùn)練讓患者主動(dòng)接受飲食相關(guān)知識(shí)，自覺根據(jù)自身病情情況及飲食習(xí)慣計(jì)算、調(diào)整食物攝入量，保證了透析間期的營養(yǎng)，使透析并發(fā)癥減低，提高了患者的生活質(zhì)量。

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Influence of Self-efficacy Training on Nutrition of Patients with Maintenance Hemodialysis

TONG Yun,LIN Ze-wen,LI Ying-wen,LAN Jian-zhen,CHEN Yu-mei

目的探討自我效能訓(xùn)練對(duì)維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響。方法對(duì)95例血液透析患者進(jìn)行自我效能訓(xùn)練的行為干預(yù)，干預(yù)6個(gè)月后采用一般資料調(diào)查表、慢性病自我效能量表、護(hù)理質(zhì)量滿意度問卷及飲食自我管理行為量表，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)效果。結(jié)果干預(yù)后患者自我效能得分、護(hù)理質(zhì)量滿意度、飲食自我管理行為及營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論自我效能訓(xùn)練能提高血液透析患者的自我效能水平，促進(jìn)營養(yǎng)狀況的改善。

血液透析，維持性；自我效能；營養(yǎng)狀況

R459.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.047

2015-03-06

廣東省衛(wèi)生廳項(xiàng)目（A2015010）

童 赟（1975-），女，湖南婁底人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

吳艷妮]