童 赟，林澤文，李英文，藍建珍，陳裕美

（廣東省第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510317）

【臨床護理】
※內(nèi)科護理

自我效能訓練對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響

童 赟，林澤文，李英文，藍建珍，陳裕美

（廣東省第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510317）

飲食控制是血液透析治療的薄弱環(huán)節(jié)，透析間期體質(zhì)量增加過多，可誘發(fā)心力衰竭、高血壓等并發(fā)癥[1]，而過分限制飲食，會造成營養(yǎng)不良、貧血等。嚴重營養(yǎng)不良增加了慢性維持性血液透析患者的住院率和死亡率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，降低治療效果[2]。自我效能是指人們成功地實施和完成某個行為目標或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[3]。血液透析患者是一類接受特殊治療的慢性病患者群，在慢性病患者管理中，幫助患者提高自我效能是最主要的護理方法[4]。本研究對提高患者自我效能的措施進行探討，以期提高患者自我管理行為，改善營養(yǎng)狀況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇2013年6—12月在廣東省某三級甲等醫(yī)院血液透析中心行血液透析治療的患者95例。納入標準：行規(guī)律血液透析治療≥3個月；年齡≥18歲；意識清楚；自愿參加并簽署知情同意書，有閱讀能力；能夠完成6個月的隨訪。排除標準：生活不能自理及嚴重殘疾者；預(yù)期3個月內(nèi)接受腎移植手術(shù)者；患有惡性腫瘤、多器官功能衰竭等嚴重疾?。换加芯窦膊『蜕窠?jīng)系統(tǒng)疾病無法配合本研究者。病例退出標準：轉(zhuǎn)院；接受腎移植；病情加重或死亡。本組患者男53例，女42例；年齡（58.10±19.09）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎 43例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病28例，多囊腎4例，其他 5例；透析時間為 2～3次/周，4 h/次；殘余尿量（104.10±74.51）mL。本研究最終退出患者 3 例，退出率3.2%，共92例患者納入統(tǒng)計分析。

1.2 方法

1.2.1 成立自我效能訓練團隊 成員包括主管醫(yī)生2名、責任護士12名、心理治療師1名、患者及其家屬等。統(tǒng)一培訓考核后，每名護士負責8例患者的教育，責任組長和護士長負責督促與指導。

1.2.2 實施步驟 對入選病例建立統(tǒng)一檔案。采取專題講座、案例討論及真人示范、一對一的指導對患者進行自我效能的輔導。實施步驟包括找出患者個性問題、設(shè)立目標、制定個性化計劃、結(jié)果評價。具體如下：（1）評估患者營養(yǎng)狀況及飲食行為,找出存在問題；（2）根據(jù)飲食習慣和存在的問題共同制定飲食目標；（3）將總目標分解為若干個易實現(xiàn)和可以逐步提高的小目標，制定具體計劃，讓患者逐漸承擔起自我管理的責任，逐漸減少對醫(yī)護人員、家屬的依賴；（4）在干預(yù)6個月后評價效果，總結(jié)經(jīng)驗。

1.2.2.1 專題講座：實施第1個月每周五下午（共4次），由醫(yī)生、護士長使用PPT以集體教育的形式進行授課，時間1 h。內(nèi)容包括：（1）營養(yǎng)不良的病因及影響因素、分型、營養(yǎng)不良的評估指標等基本知識；（2）營養(yǎng)需求及飲食原則、飲食情況的記錄方法；（3）營養(yǎng)不良的防治、自信心的培養(yǎng)對營養(yǎng)攝入的重要性；（4）怎樣以自我效能理論為依據(jù)，組織并實施健康教育活動。培訓后進行理論及情景模擬考試，由護理組長和護士長給予點評。

1.2.2.2 案例討論及真人示范：每月最后1周的一天下午組織座談會（共6次），以特定患者發(fā)言和小組討論的形式進行。首先安排3例透析期間體質(zhì)量、血鉀、血磷、血鈣水平控制較好的患者分享自己的感受、方法和經(jīng)驗，然后由3例飲食控制不好者，對自己的營養(yǎng)不良情況進行原因分析，大家共同參與為其總結(jié)教訓，使患者獲得替代性檢驗。時間1.5 h。在每月活動中評出飲食控制進步最快的患者，并組織其在活動中發(fā)言及獎勵。

1.2.2.3 一對一的指導：每2周責任護士對其負責的8例患者飲食管理情況進行總結(jié)并反饋給患者，對自我管理好的以及有進步的患者，及時給予肯定、參加真人示范；對實施較差的根據(jù)患者飲食記錄幫助查找原因，及時解決遇到的困難和問題，加以督促和矯正。時間10～15 min。護理組長、護士長進行質(zhì)量監(jiān)控，對2個月后依從性差，無改善的患者護理組長單獨跟班至改善。

1.3 評價指標 分別對維持性血液透析患者干預(yù)前、干預(yù)6個月結(jié)束時進行評價。（1）一般資料評估。對入選病例進行一般資料分析，包括患者的一般人口學資料，如性別、年齡等，疾病相關(guān)資料如是否有糖尿病、殘余尿量等。（2）自我效能評估。采用美國Stanford大學慢性疾病教育研究中心的自我效能量表[5]進行調(diào)查。量表中包括管理不適癥狀（如疼痛、乏力等）以及完成自我管理各項任務(wù)和活動（如按醫(yī)囑服藥、營養(yǎng)、控制水鹽等）的自我效能共6項，每項為1～10級評分法，1表示完全沒有信心，10表示完全有信心，6項平均分為自我效能得分，得分越高表明自我效能越高。研究表明該量表的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.87，重測信度為0.91。（3）護理質(zhì)量滿意度。采用本院自制的護理質(zhì)量滿意度問卷進行評價，以0～10分計，分數(shù)越高，說明患者對護理滿意程度越高。（4）飲食自我管理行為量表。參考王愛平等[6]編制的維持性血液透析患者自我管理行為量表中飲食自我管理部分，包括水—離子控制行為、蛋白—熱量攝入行為，采用Likert 4級評分法，得分為14個條目得分之和再除以14，總分為1～4分，分數(shù)越高，提示患者的飲食自我管理行為越好。（5）營養(yǎng)指標評價標準。干預(yù)前后分別監(jiān)測患者的體質(zhì)量、三頭肌皮褶厚度。于透析前空腹安靜狀態(tài)下在動脈端取血進行生化指標的檢測，包括血清白蛋白、血清前白蛋白、膽固醇。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以±S表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后維持性血液透析患者自我效能和護理質(zhì)量滿意度比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前后患者的自我效能和護理質(zhì)量滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表 1。

表1 干預(yù)前后維持性血液透析患者自我效能和護理質(zhì)量滿意度比較(±S，分)

表1 干預(yù)前后維持性血液透析患者自我效能和護理質(zhì)量滿意度比較(±S，分)

組別 n 自我效能 護理質(zhì)量滿意度干預(yù)前 92 4.36±1.21 7.79±1.12干預(yù)后 92 6.45±1.08 8.53±1.01 t 17.48 6.66 P<0.01 <0.01

2.2 干預(yù)前后維持性血液透析患者飲食自我管理行為量表評分比較 干預(yù)6個月后飲食自我管理行為量表總分、水—離子控制行為、蛋白—熱量攝入行為評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

表2 干預(yù)前后維持性血液透析患者飲食自我管理行為量表評分比較(±S，分)

表2 干預(yù)前后維持性血液透析患者飲食自我管理行為量表評分比較(±S，分)

組別 n 水—離子控制行為 蛋白—熱量攝入行為 總分干預(yù)前 92 3.09±0.65 1.14±0.36 2.39±0.28干預(yù)后 92 3.78±0.40 1.61±0.33 3.24±0.40 t 12.20 13.05 23.61 P<0.01 <0.01 <0.01

2.3 干預(yù)前后維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)各指標比較 干預(yù)后各項營養(yǎng)指標均較干預(yù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)各指標比較（±S）

表3 干預(yù)前后維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)各指標比較（±S）

組別 n 體質(zhì)量（kg） 三頭肌皮褶厚度（mm） 血清白蛋白（g/L） 血清前白蛋白（g/L） 膽固醇（mmol/L）干預(yù)前 92 67.02±9.77 11.98±2.57 30.40±4.30 360.30±63.90 4.55±1.28干預(yù)后 92 78.20±9.05 18.20±2.83 40.20±5.40 426.50±66.40 3.69±0.72 t 11.39 22.07 19.26 9.74 7.94 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

3.1 維持性血液透析患者自我效能的提高，有利于提高患者飲食依從性及滿意度 劉春華等[7]的研究表明透析患者飲食、水鹽攝入的依從性普遍較低。有6.8%的患者認為護士工作忙時健康教育內(nèi)容不到位、不具體、指導作用弱、特別忽視了患者回歸家庭后的依從性，影響宣教后的效果[8]。通過案例討論及真人示范，讓患者知曉了自身存在的問題。通過自我效能訓練，首先改變了患者和家屬的健康觀念，變被動為主動，明白自己才是飲食治療的主人，營養(yǎng)健康掌握在自己手中；其次訓練方法簡單、易于執(zhí)行，結(jié)合具體的飲食情況及治療效果，使患者能積極參與，促進患者對實施自我護理行為的信心[9]；最后通過相互交流，增進了護患關(guān)系，使患者對醫(yī)護人員滿意度不斷提高。

3.2 自我效能訓練有助于提高患者飲食自我管理水平 本研究顯示，干預(yù)6個月后飲食自我管理行為量表總分高于干預(yù)前（P＜0.01），水—離子控制行為、蛋白—熱量攝入行為評分提高（P＜0.01）。提示自我效能訓練通過講解、示范、座談等方法讓患者及家屬了解飲食管理與疾病進程、預(yù)后、生命質(zhì)量的關(guān)系，讓患者真正參與到飲食管理中，培養(yǎng)患者對問題的積極認知，增強患者解決問題的能力和信心，促進患者間相互支持，增強自我效能感，從而促進其行為改變。與國外學者[10-12]研究結(jié)果相一致。

3.3 維持性血液透析患者自我效能的提高，有助于營養(yǎng)狀況的改善 本研究結(jié)果顯示,營養(yǎng)相關(guān)的生化指標檢測,血清白蛋白由 6個月前（30.40±4.30）g/L增至 6 個月后（40.20±5.40）g/L（P＜0.05），其余指標變化差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明透析患者營養(yǎng)狀況好壞，與飲食控制有密切關(guān)系，自我效能訓練讓患者主動接受飲食相關(guān)知識，自覺根據(jù)自身病情情況及飲食習慣計算、調(diào)整食物攝入量，保證了透析間期的營養(yǎng)，使透析并發(fā)癥減低，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]Ates K,Nergizogiu G,Keven K,et al.Effect of Fluid and Sodium Removal on Mortality in Peritoneal Dialysis Patients[J].Kidney Int,2001,60（2）：767-776.

[2]潘惠芳,吳 容.維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的影響因素及護理[J].護理學報,2010,17(2A)：19-21.

[3]Bandura A．Social Foundations of Thought and Action：A Social Cognitive Theory[M]．America： Prentice Hall Series in Social Learning theory,1986：117-315.

[4]Holman H,Lorig K．Patient Self-management：A Key to Effectiveness and Efficiency in Care of Chronic Disease[J]．Public Health Rep,2004,119(3)：239-243．

[5]Bodenheimer T,Lorig K,Holman H,et al．Patient Selfmanagement of Chronic Disease in Primary Care[J]．JAMA,2002,288(19)：2469-2475．

[6]王愛平,馮茂玲．血液透析患者自我管理行為問卷的開發(fā)[J]．中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2005,22(6)：368-372．

[7]劉春華,張 力,張 慧.自我管理教育對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響[J].中國實用護理雜志,2009,25(9)：26-28.

[8]黃雪芳,溫振英,邵詠紅.強化健康教育對維持性血液透析患者護理質(zhì)量的影響[J].齊魯護理雜志,2012,18(7)：37-39．

[9]錢海蘭,王君俏,沈 忱,等.居家慢性心力衰竭患者自我護理行為及影響因素分析[J].護理學報2014,21(2)：29-31.

[10]Akin S,Mendi B,Ozturk B,et al.Assessment of Relationship between Self-care and Fatigue and Loneliness in Haemodialysis Patients[J].J Clin Nurs,2014,23(5-6)：856-864.

[11]Rodríguez-Orozco A R,Kanán-Cede觡o E G,Bautista de la Cruz J,et al.No Association between Perception of Family Functioning and Treatment Modality for Chronic Renaldisease Secondary to Diabetes Mellitus[J].Actas Esp Psiquiatr,2013,41(2)：63-66.

[12]Devraj R,Wallace L S.Application of the Content Expert Process to Develop a Clinically Useful Low-literacy Chronic Kidney Disease Self-management Knowledge Tool(CKDSMKT)[J].Res Social Adm Pharm,2013,9(5)：633-639.

Influence of Self-efficacy Training on Nutrition of Patients with Maintenance Hemodialysis

TONG Yun,LIN Ze-wen,LI Ying-wen,LAN Jian-zhen,CHEN Yu-mei

目的探討自我效能訓練對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響。方法對95例血液透析患者進行自我效能訓練的行為干預(yù)，干預(yù)6個月后采用一般資料調(diào)查表、慢性病自我效能量表、護理質(zhì)量滿意度問卷及飲食自我管理行為量表，結(jié)合實驗室檢查評價效果。結(jié)果干預(yù)后患者自我效能得分、護理質(zhì)量滿意度、飲食自我管理行為及營養(yǎng)相關(guān)生化指標與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論自我效能訓練能提高血液透析患者的自我效能水平，促進營養(yǎng)狀況的改善。

血液透析，維持性；自我效能；營養(yǎng)狀況

R459.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.047

2015-03-06

廣東省衛(wèi)生廳項目（A2015010）

童 赟（1975-），女，湖南婁底人，本科學歷，副主任護師，護士長。

吳艷妮]