朱世濱趙國(guó)華

3DMax與UHS腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究

朱世濱①趙國(guó)華①

目的：比較3DMax補(bǔ)片與UHS補(bǔ)片行前入路腹膜前修補(bǔ)腹股溝疝的臨床療效及并發(fā)癥。方法：選取2010年6月-2013年6月應(yīng)用3DMax補(bǔ)片42例患者及UHS補(bǔ)片48例患者，行前入路修補(bǔ)方法治療腹股溝疝。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后切口感染和血腫等并發(fā)癥、恢復(fù)正常生活時(shí)間、術(shù)后短期（0.5～1年）復(fù)發(fā)率、術(shù)后4周疼痛及6個(gè)月時(shí)慢性疼痛及異物感發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間及術(shù)后半年疼痛發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。UHS組較3DMax組，術(shù)后4周內(nèi)疼痛及術(shù)后6個(gè)月異物感發(fā)生率高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均無(wú)切口感染、血腫等并發(fā)癥，術(shù)后1年均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：3DMax補(bǔ)片治療腹股溝疝與UHS補(bǔ)片療效相似而并發(fā)癥發(fā)生率低，有望成為今后疝修補(bǔ)術(shù)的更好方法。

3DMax補(bǔ)片； UHS補(bǔ)片； 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)； 腹膜前間隙

隨著人工材料的涌現(xiàn)和完善，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)取得進(jìn)一步發(fā)展，3DMax和UHS補(bǔ)片均是腹膜前修補(bǔ)片，回顧分析本科在2010年6月-2013年12月期間采用3DMax和UHS補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝90例患者的資料并進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其臨床療效及可能的并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2013年6月期間本院住院腹股溝疝患者共90例，其中男78例，女12例；年齡22～78歲，平均（47.02±25.12）歲。其中斜疝69例，直疝21例；股疝2例，復(fù)合疝2例，雙側(cè)疝3例；合并慢性阻塞性肺病、前列腺增生、糖尿病、便秘11例。其中，48例患者行UHS前入路修補(bǔ)，42例患者行3DMax前入路修補(bǔ)。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、病史、合并癥、疝分型組成（按中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿分型法[1]）等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用巴德公司生產(chǎn)的3DMax補(bǔ)片（中號(hào)8.5 cm×13.7 cm）和強(qiáng)生公司生產(chǎn)的UHS補(bǔ)片。

1.2.2 麻醉方法 兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 （1）UHS組患者，術(shù)前排尿，排空膀胱。術(shù)中取仰臥位，選擇患側(cè)內(nèi)外環(huán)體表投影連線為切口線，長(zhǎng)度約5 cm，依次切開(kāi)皮膚，皮下，腹外斜肌腱膜，打開(kāi)提睪肌，剝離并切除遠(yuǎn)端疝囊，后于疝囊頸處貫穿縫扎或內(nèi)荷包縫合。于頸肩部環(huán)形切開(kāi)腹橫筋膜，充分游離腹膜前間隙，上至腹內(nèi)斜肌深面、下至恥骨梳韌帶及恥骨聯(lián)合后方、外至髂腰肌。在進(jìn)行徹底的止血后，將下層網(wǎng)片置入腹膜前間隙，充分展平。將上層補(bǔ)片放置在腹外斜肌腱膜下方第一間隙，將其展平，在精索或子宮圓韌帶出口處剪口，使精索或子宮圓韌帶通過(guò)，再造內(nèi)環(huán)口，使其可容納示指尖。于弓狀下緣、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶進(jìn)行縫合固定，可吸收線縫合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。術(shù)后當(dāng)天局部壓沙袋6 h，術(shù)后第1天可進(jìn)食水，下地活動(dòng)。術(shù)后第2天出院，7 d拆線。（2）3DMax組患者，同UHS組選擇手術(shù)切口、疝囊高位結(jié)扎和腹膜前間隙游離，腹膜前間隙充分游離后，置入3DMax補(bǔ)片，補(bǔ)片上“M”字朝向恥骨聯(lián)合，直線緣放入下后方，調(diào)整位置，使補(bǔ)片舒展，可吸收線縫合腹橫筋膜、腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚，術(shù)后處理同UHS組。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后切口感染、疼痛及血腫等并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后短期（0.5～1.0年）復(fù)發(fā)率、術(shù)后4周疼痛或神經(jīng)痛及6個(gè)月時(shí)慢性疼痛或神經(jīng)痛及異物感發(fā)生率，隨訪采用電話回訪和門(mén)診復(fù)查。慢性疼痛或神經(jīng)痛采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，該表從0（無(wú)痛）～10（劇痛）分級(jí)排列。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，使用精確概率法及單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后4周進(jìn)行VAS疼痛評(píng)估，UHS補(bǔ)片組疼痛重，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者無(wú)嚴(yán)重疼痛，根據(jù)VAS疼痛分級(jí)，得分最高為5分，VAS得分的中間值3DMax補(bǔ)片組與UHS補(bǔ)片組相比為1.1/0.3，3例患者有較嚴(yán)重的疼痛，VAS分級(jí)為4或5分，其中UHS補(bǔ)片組2例，3DMax補(bǔ)片組1例，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

3 討論

“恥骨肌孔”這一概念最早由法國(guó)學(xué)者Fruchard提出，它是一個(gè)位于下腹前壁腹股溝區(qū)域的卵圓形解剖性孔隙，其邊界是：下界為恥骨上支的骨膜，上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，外側(cè)為髂腰肌，內(nèi)側(cè)為腹直肌。恥骨肌孔薄弱或缺損是腹股溝疝的根本原因，對(duì)恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)[2-3]。在腹膜前間隙置入一張足夠大的平片來(lái)加強(qiáng)腹橫筋膜是最符合人體生理的一種疝修補(bǔ)術(shù)。腹膜前修補(bǔ)既能通過(guò)開(kāi)放式前入路手術(shù)（Kugel及其改良術(shù)、UHS、3DMax）完成，也可通過(guò)腹腔鏡后入路手術(shù)（TAPP、TEP）完成，其特點(diǎn)是能夠做到恥骨肌孔全覆蓋，修復(fù)腹股溝的所有薄弱區(qū)域，可有效避免同側(cè)腹股溝再發(fā)各類疝及再次手術(shù)[4-7]。

三合一立體結(jié)構(gòu)的UHS補(bǔ)片能同時(shí)對(duì)腹股溝疝的各個(gè)薄弱環(huán)節(jié)即疝環(huán)、腹橫筋膜或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進(jìn)行全方位修補(bǔ)和加強(qiáng)[8]。但其游離解剖層面要求較多，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，分離腹膜前間隙時(shí)也容易引起出血和意外損傷，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高。而且患者在植入U(xiǎn)HS后仍可產(chǎn)生炎性反應(yīng)，從而形成瘢痕，增加腹壁的堅(jiān)硬度，減少腹壁的順應(yīng)性，進(jìn)而在術(shù)后出現(xiàn)一系列的不適癥狀，本組觀察UHS的近期疼痛及遠(yuǎn)期異物感發(fā)生率高也證實(shí)了這點(diǎn)。恥骨肌孔區(qū)并非一平面，而是一個(gè)三維立體的空間。巴德3DMax補(bǔ)片其內(nèi)寬外窄前凸的三維立體構(gòu)造完全符合恥骨肌孔的解剖，補(bǔ)片邊緣加固技術(shù)使之保持三維立體結(jié)構(gòu)不易變形及皺縮，減少了復(fù)發(fā)可能。3DMax補(bǔ)片采用單絲聚丙烯不會(huì)導(dǎo)致感染，與組織產(chǎn)生尼龍拉扣效應(yīng)，與

機(jī)體粘合緊密，不易移位，故不需固定，減少了出血和神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)[9-11]。

腹膜前腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)難點(diǎn)及處理：（1）分破腹膜進(jìn)入腹腔，在尋找和解剖腹膜前間隙時(shí)若解剖層次掌握不到位，可能分破腹膜進(jìn)入腹腔。如果被分破的腹膜靠近中線（遠(yuǎn)離疝囊）用可吸收線縫上腹膜，再繼續(xù)分離；如果被分破的腹膜靠近疝囊，可先用手指插入腹腔內(nèi)探查疝囊的位置、大小及有無(wú)復(fù)合疝，用食指引導(dǎo)進(jìn)一步分離，只是關(guān)閉腹膜時(shí)要多縫幾針。（2）找不到疝囊，需重新檢查手術(shù)過(guò)程，重新確定解剖標(biāo)志，確認(rèn)手術(shù)是在正確的層面上進(jìn)行的，必要時(shí)在腹股溝管的上方，直接打開(kāi)外側(cè)腹膜進(jìn)入腹腔（避免正中進(jìn)入腹腔損傷膀胱），用手指從腹腔內(nèi)沿腹壁探查，一定可以找到。（3）腹壁下血管損傷，其可能原因是手術(shù)的層次不對(duì)或手術(shù)粗暴，牽拉過(guò)大而引起的，一旦腹壁下血管有損傷，一定要確切地結(jié)扎或縫扎，避免出血。（4）壁化精索時(shí)精索血管和輸精管損傷，分離橫斷疝囊時(shí)要在內(nèi)環(huán)上方，且Alis鉗提起精索腹壁化，有助于避免損傷之。如果不慎在腹股溝管上方有精索血管損傷或出血，可以縫扎或結(jié)扎，因?yàn)榫餮茉谕猸h(huán)口的下方還有交通血管。如果不慎將輸精管損傷，要用6-0的無(wú)損傷縫線修補(bǔ)。若不處理，術(shù)后可能會(huì)有精液外漏，產(chǎn)生局部的肉芽腫，從而產(chǎn)生臨床癥狀[12]。（5）髂外血管的損傷，髂外血管位于精索血管與輸精管之間的三角區(qū)域就是Doom三角，危險(xiǎn)三角中不能縫合固定，萬(wàn)一損傷血管須做修補(bǔ)。

本研究通過(guò)臨床比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后短期（0.5～1年）復(fù)發(fā)率、術(shù)后4周疼痛及6個(gè)月時(shí)慢性疼痛及異物感發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，UHS組較3DMax組術(shù)后4周的疼痛增高，但術(shù)后6個(gè)月慢性疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證明兩種腹膜前修補(bǔ)片均可達(dá)到良好的修補(bǔ)效果，使用3DMax補(bǔ)片進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)可改善術(shù)后慢性疼痛不適及異物感?？傊F(xiàn)代疝手術(shù)的觀念已經(jīng)從單純的復(fù)發(fā)率的高低向患者的術(shù)后恢復(fù)快慢、術(shù)后疼痛程度、舒適程度來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)療效轉(zhuǎn)變[13-15]。相對(duì)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)器械、技術(shù)及經(jīng)濟(jì)水平要求高，3DMax術(shù)式操作簡(jiǎn)便，容易掌握，相對(duì)于UHS組，3DMax無(wú)需解剖腹股溝管及固定，不會(huì)造成髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)的損傷，具有術(shù)后疼痛少、異物感輕等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床開(kāi)展。選擇個(gè)體化的手術(shù)方式和平片材料，規(guī)范的腹股溝疝腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)是保證手術(shù)效果的前提[15-18]。

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Analysis of the Clinical Effects of Inguinal Hernia Repair with 3DMax Mesh and UHS Mesh/

ZHU Shi-bin，ZHAO Guo-hua.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：007-009

Objective：To evaluate and compare the effects of anterior approach preperitoneal repair of inguinal hernia with 3DMax mesh and UHS mesh.Method： 90 patients were treated by inguinal hernia repair during June 2010 and June 2013 in our hospital，including the operation time，wound infection and swelling complications，time for recovery to normal life and work，short-term（0.5-1.0 year after operation）recurrence rate，pain in 4 weeks，chronic pain and the occurrence rate of foreign body sensation in 6 months of two groups were compared.Result：There was no statistical difference between the two groups in the operation time，time for recovery，postoperative pain or neuralgia in 4 weeks（P＞0.05）.However，compared with 3DMax mesh UHS mesh caused more chronic pain or neuralgia in 4 weeks and foreign body sensation in 6 months after operation，the differences were statistical difference（P＜0.05）.No incision infection or hematoma showed in the two groups and no relapse found one year after operation. Conclusion：3DMax mesh has similar clinical effects with UHS mesh in inguinal hernia repair，but with a lower complication rate，it is prospectively a better clinical method for repairing hernia in future.

3DMax mesh； UHS mesh； Inguinal herniorhaphy； Preperitoneal space

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.003

2014-11-18） （本文編輯：周亞杰）

①大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 遼寧 大連 116033

朱世濱

First-author’s address：Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University，Dalian 116033，China