梁曉悅莊君燦吳木富林艷玲楊永奕

院前急救干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響

梁曉悅①莊君燦①吳木富①林艷玲①楊永奕①

目的：探討院前急救措施對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的影響。方法：采用回顧式分析方法，隨機(jī)從2012年6月-2014年6月來(lái)本院治療的急性心肌梗死患者病例中選出120例，其中60例獲得本院急救人員進(jìn)行的院前急救措施，作為急救組；另外60例為自行來(lái)到醫(yī)院治療，作為對(duì)照組。對(duì)急救組采取的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)措施進(jìn)行分析，比較兩組患者死亡率和滿(mǎn)意度情況。結(jié)果：急救組有1例現(xiàn)場(chǎng)死亡（1.67%），3例入院后死亡（5.00%），總死亡率為6.67%，而對(duì)照組死亡率為13.33%，明顯高于急救組；急救組患者的滿(mǎn)意度為98.33%，明顯高于對(duì)照組70.00%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行院前急救是十分必要的，其可以提高心肌梗死搶救成功率，最大程度保證患者的健康，降低死亡率。

急性心肌梗死； 院前急救； 預(yù)后； 死亡率； 滿(mǎn)意度

急性心肌梗死是由于人體冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧造成的，患者的心肌會(huì)出現(xiàn)壞死的情況，一般在臨床上表現(xiàn)為劇烈且持久的胸悶胸痛，休息和口服止痛藥物也無(wú)法完全消除疼痛感。一般情況下，急性心肌梗死患者的心電圖會(huì)呈現(xiàn)進(jìn)行性變化，同時(shí)血清中的心肌酶活性會(huì)大幅提高，從而引發(fā)患者心律失常，出現(xiàn)休克和心臟功能衰竭的情況，危及患者生命健康。患者的患病原因復(fù)雜，誘發(fā)原因也有很多種，是目前致死率較高的疾病之一，其在歐美地區(qū)比較常見(jiàn)，目前美國(guó)平均每年都有超過(guò)150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死，而在我國(guó)每年也有超過(guò)50萬(wàn)人口發(fā)生心肌梗死，目前我國(guó)已擁有約200萬(wàn)心肌梗死患者[1-2]。本文主要對(duì)心肌梗死院前急救措施進(jìn)行了分析，以期能為相關(guān)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧式分析方法，隨機(jī)挑選2012年6月-2014年6月期間本院接診的急性心肌梗死120例患者作為研究對(duì)象，其中男71例，女49例，年齡36～87歲，平均（66.73±12.31）歲?；颊邚陌l(fā)病到就診的時(shí)間從20～75 min不等，其中60例獲得本院急救人員進(jìn)行的院前急救措施，作為急救組；另外60例為自行來(lái)到醫(yī)院治療，作為對(duì)照組。120例患者均按照心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診治，其均表現(xiàn)為急性心肌梗死。其中82例患者具有典型癥狀，另外38例患者不具備典型癥狀?；颊呔胁煌潭鹊牟∈罚渲?2例有冠心病史、32例有高血壓史、21例糖尿

病史、13例腦血管病史、12例無(wú)明顯病史。兩組患者在籍貫、性別、年齡等一般資料上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 急性心肌梗死院前急救措施

1.2.1 一般處理 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員抵達(dá)患者發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，需要先對(duì)患者發(fā)病時(shí)間、疼痛部位、病情緩解情況以及用藥情況進(jìn)行了解，并詢(xún)問(wèn)患者或家屬其既往病史。然后指導(dǎo)患者放松心態(tài)，采用深呼吸、臥床休息等方法，告知患者一定不能出現(xiàn)緊張、焦慮、激動(dòng)等負(fù)面情緒，以免造成心臟耗氧量的增加，加大疼痛癥狀。醫(yī)護(hù)人員還需要采取心理安慰的措施緩解患者情緒，并使患者協(xié)助醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行心電圖檢測(cè)，測(cè)量基本生命體征[8]。

1.2.2 吸氧措施 心肌梗死是由于心肌供氧量和耗氧量嚴(yán)重失衡而引發(fā)，因此醫(yī)護(hù)人員需要在第一時(shí)間為患者輸送氧氣?？刹捎帽菍?dǎo)管或面罩式輸氧模式，如果患者感覺(jué)極度不適，但意識(shí)清醒，則需要采用面罩式輸氧方法；而如果患者已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)模糊的情況，則需要采用鼻導(dǎo)管輸氧方法，提高對(duì)患者的輸氧量。對(duì)病情較為嚴(yán)重患者的輸氧量大概在5～6 L/min，濃度約為40%，如果患者病情好轉(zhuǎn)，則需要將輸氧量下調(diào)至3～4 L/min[9]。

1.2.3 及時(shí)建立靜脈通路 在對(duì)患者進(jìn)行輸氧后，還需要為患者建立起及時(shí)有效的靜脈通路。如果患者病情嚴(yán)重，則需要建立兩條或兩條以上的靜脈通路，為患者注射血管活性、抗心臟衰竭類(lèi)藥物以及抗心律失常類(lèi)藥物等，還要及時(shí)為患者補(bǔ)充血循環(huán)，維持人體體內(nèi)的電解質(zhì)平衡。在為患者選擇靜脈預(yù)留針時(shí)，一定要根據(jù)所選血管實(shí)際情況進(jìn)行選擇，固定后要進(jìn)行確認(rèn)，以免在搬動(dòng)患者的過(guò)程中出現(xiàn)滲液或脫落的現(xiàn)象。

1.2.4 院前急救用藥措施 在患者發(fā)生急性心肌梗死的初期，由于劇烈的胸部疼痛，患者會(huì)出現(xiàn)各類(lèi)激烈情緒變化，這些都會(huì)導(dǎo)致心肌的耗氧量增加，加劇疼痛感和心臟負(fù)荷，導(dǎo)致病情惡化。因此，在醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行急救處理后，還需要對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，利用一些緩解疼痛的藥物來(lái)減輕患者的癥狀，例如硝酸甘油等。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心肌收縮力增加以及休克等情況，就可以視病情程度為患者使用嗎啡、杜冷丁等藥物[10]。

1.2.5 減輕患者心理負(fù)擔(dān) 急性心肌梗死患者通常在發(fā)病時(shí)都會(huì)表現(xiàn)出恐懼、焦慮、易怒、悲觀(guān)等負(fù)面情緒，尤其是劇烈的胸部疼痛會(huì)加劇患者的緊張心理，這也就在無(wú)形中增加了心臟的負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種院前急救處理時(shí)一定要做到有條不紊，條理清楚，這樣才能夠從最大程度上緩解患者的心理壓力。另外，醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)還要表現(xiàn)出沉著、冷靜、干練的態(tài)度，積極鼓勵(lì)和安慰患者，在患者面前決不能討論對(duì)于搶救不利的任何信息，以免為患者增加心理負(fù)擔(dān)。

1.2.6 院前并發(fā)癥處理措施 急性心肌梗死在發(fā)作階段有著多種并發(fā)癥，例如心律失常、心臟功能衰竭以及休克等，因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)這類(lèi)并發(fā)癥要做出及時(shí)正確的處理[11-12]。心律失常是急性心肌梗死最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，急救人員需要對(duì)患者的心率進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)患者實(shí)際心率、心律情況對(duì)其進(jìn)行靜脈藥物搶救。如果患者出現(xiàn)休克，則需要為患者進(jìn)行吸氧處理，并對(duì)患者使用升壓藥物。如果患者出現(xiàn)心臟功能衰竭現(xiàn)象，則應(yīng)該讓患者端坐，兩腿自然下垂，對(duì)其采用30%～50%的氣化酒精配合氧氣吸入，并遵照醫(yī)囑使用利尿劑。

1.2.7 安全轉(zhuǎn)運(yùn)措施 在對(duì)患者進(jìn)行院前急救措施之后就要采取安全轉(zhuǎn)運(yùn)措施，因?yàn)樵皆鐬榛颊吖嘧⑿募?，越早為患者進(jìn)行溶栓治療就能夠越好的保證急性心肌梗死患者搶救的成功性。因此安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作就成為了確?；颊邠尵瘸晒Φ年P(guān)鍵。首先需要與患者家屬進(jìn)行溝通，讓其了解患者病情的實(shí)際情況，并知曉在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。在患者家屬簽署病危通知書(shū)和轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)后才能夠?yàn)榛颊哌M(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)患者家屬還應(yīng)該攜帶相關(guān)證件和病情檢查資料前往醫(yī)院。急救車(chē)在開(kāi)動(dòng)時(shí)要盡量減小報(bào)警音量，車(chē)速要平穩(wěn)，避免急轉(zhuǎn)彎和快速加速[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PEMS 3.1進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)120例患者病例進(jìn)行回顧式分析發(fā)現(xiàn)，采取院前急救的60例患者中有1例因病情過(guò)重在現(xiàn)場(chǎng)死亡（1.67%），入院后有3例搶救無(wú)效死亡（5.00%），總死亡率為6.67%，而對(duì)照組則有8例患者搶救無(wú)效死亡，死亡率為13.33%，明顯高于急救組；同時(shí)急救組患者的滿(mǎn)意度達(dá)到了98.33%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1～2。

3 討論

心肌梗死院前急救鑒別診斷，由于心肌梗死的主要發(fā)病癥狀為胸悶胸痛，因此在對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行院前急救時(shí)很容易出現(xiàn)判斷失誤的情況，以下為各種常見(jiàn)病癥與心肌梗死的鑒別方法[3-4]。

（1）與心絞痛鑒別：心絞痛在發(fā)病時(shí)的臨床癥狀與心肌梗死十分相似，均會(huì)出現(xiàn)胸悶胸痛、心悸、心率不齊等表現(xiàn)。但其與心肌梗死是有一定區(qū)別的，心絞痛一般情況下持續(xù)時(shí)間較短，最長(zhǎng)也不會(huì)超過(guò)十幾分鐘。當(dāng)患者出現(xiàn)類(lèi)似情況時(shí)，如果口服硝酸甘油能夠讓癥狀得到緩解，說(shuō)明患者所得病癥為心絞痛，反之則有可能是心肌梗死發(fā)作。另外，心絞痛在發(fā)病時(shí)沒(méi)有心肌壞死的情況，因此患者并不會(huì)伴有發(fā)熱等癥狀[5]。

表1 兩組患者搶救結(jié)果比較 例（%）

表2 兩組患者滿(mǎn)意度比較 例（%）

（2）與急性非特異性心包炎鑒別：急性非特異性心包炎在發(fā)作時(shí)也會(huì)引發(fā)持久性、劇烈性的胸痛癥狀，如果患者年齡過(guò)大，則很容易與急性心肌梗死相互混淆。但急性非特異性心包炎一般情況下會(huì)伴有上呼吸道感染，其胸痛和發(fā)熱癥狀是同時(shí)發(fā)生的，并且全身性癥狀不明顯，最重要的是沒(méi)有休克和心臟功能衰竭的現(xiàn)象。另外，利用心電圖檢查設(shè)備可以看到急性非特異性心包炎患者的心電圖沒(méi)有異常波動(dòng)[6]。

（3）與急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別：患有急性肺動(dòng)脈栓塞的患者經(jīng)常出現(xiàn)胸痛、咯血以及呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)也會(huì)引發(fā)休克現(xiàn)象。但肺部分為左右兩個(gè)肺葉，如果是右側(cè)肺葉栓塞，則其會(huì)表現(xiàn)為右側(cè)胸痛，不容易和急性心肌梗死混淆。但如果是左側(cè)肺葉出現(xiàn)栓塞的情況，則會(huì)引發(fā)左側(cè)胸痛癥狀，在臨床上可能與心肌梗死弄混。但心肌梗死患者在臨床上并不會(huì)表現(xiàn)出咳血的情況，同時(shí)除非患者患有心臟功能衰竭，否則患者也不會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。另外，肺動(dòng)脈栓塞常常會(huì)導(dǎo)致人體右心室出現(xiàn)過(guò)度負(fù)荷的情況，在心電圖檢測(cè)時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)肺性P波，在心前區(qū)的心電圖還會(huì)出現(xiàn)較為明顯的順時(shí)針轉(zhuǎn)位現(xiàn)象。

（4）與急腹癥鑒別：急腹癥是臨床上比較常見(jiàn)的腹腔疾病，其一般是由炎癥引發(fā)的內(nèi)部器官損傷類(lèi)疾病。急腹癥包括胰腺炎、腸道潰瘍、胃潰瘍、膽囊炎、膽石癥等，臨床均表現(xiàn)為上腹部疼痛，嚴(yán)重時(shí)能夠引發(fā)休克現(xiàn)象。在患者發(fā)病初期，這種疾病很容易和急性心肌梗死混淆，因炎癥反應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)身體發(fā)熱等癥狀。因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行診斷時(shí)需要詢(xún)問(wèn)患者既往病史，并且需要配合心電圖檢測(cè)來(lái)輔助鑒別[7]。

從本次分析中可以看出，急性心肌梗死的院前急救措施對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是十分必要的，其不僅僅能夠幫助患者減輕病情早期痛苦，還能夠緩解患者并發(fā)癥的癥狀，為后續(xù)急救措施提供良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行院前急救措施時(shí)，醫(yī)護(hù)人員就可以對(duì)患者的病情有一個(gè)較為準(zhǔn)確的了解，這樣就可以為患者入院后節(jié)省檢查時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行急救時(shí)，還會(huì)對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，這樣就能夠較小患者心理壓力，提高在治療時(shí)的依從性，讓患者能夠更加主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療[14-15]。最重要的是，急性心肌梗死的院前急救措施可以有效穩(wěn)定患者病情，為后續(xù)搶救工作爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，增加患者搶救成功的砝碼，進(jìn)一步確?；颊叩纳】?，值得在臨床實(shí)踐應(yīng)用中進(jìn)行推廣。

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The Effects of Pre-hospital First Aid Intervention on the Prognosis of Patients with Acute Myocardial Infarction/

LIANG Xiao-yue，ZHUANG J un-can，WU Mu-fu，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：128-131

Objective：To explore the effects of pre-hospital first aid measures on the prognosis of acute myocardial infarction. Method： Used the retrospective analysis method，120 cases were randomly selected from the acute myocardial infarction patients who were treated in our hospital from June 2012 to June 2014.60 cases were treated by our pre-hospital first aid，as the first aid group；another 60 cases voluntarily came to the hospital for treatment， as the control group. Then the first aid group’s rescue and transport measures were analyzed， the mortality and satisfaction of two groups were compared.Result： The first aid group had 1 case died on the scene for 1.67%，3 cases died after admission for 5%， the total mortality was 6.67%，higher than the control group of 13.33%；and it’s patients’satisfaction was 98.33%，significantly higher than the latter 70%， the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Pre-hospital first aid is very necessary for patients with acute myocardial infarction， which can improve the rescue success rate， ensure patients’ health and reduce mortality.

Acute myocardial infarction； Pre-hospital first aid； Prognosis； Mortality； Satisfaction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.046

2014-11-21） （本文編輯：周亞杰）

①?gòu)V東省江門(mén)市人民醫(yī)院 廣東 江門(mén) 529020

梁曉悅

First-author’s address：The People’s Hospital of J iangmen City，J iangmen 529020，China