李長(zhǎng)華 劉漢東 王延良 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療高血壓性小腦出血臨床分析

李長(zhǎng)華 劉漢東 王延良 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

目的：探討后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療高血壓性小腦出血的療效。方法：回顧分析2012－2014年我院收治的高血壓性小腦出血患者36例，均采用后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療。結(jié)果：本組恢復(fù)良好32例，重殘3例，死亡1例。結(jié)論：后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療高血壓性小腦出血，臨床療效確切，并發(fā)癥少。

開(kāi)顱血腫清除術(shù) 腦室外引流術(shù) 小腦出血

高血壓性小腦出血多是小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致的腦血管疾病，約占腦出血的10%，起病急，病情進(jìn)展快為其特點(diǎn)，主要是由于后顱凹空間狹小，往往因?yàn)檠[對(duì)腦干的壓迫或阻塞腦脊液循環(huán)通路導(dǎo)致急性梗阻性腦積水引發(fā)枕骨大孔疝危及生命。積極手術(shù)治療是搶救生命的有效方法。我科2012－2014年采用后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療36例高血壓性小腦出血，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中男25例，女11例，年齡42～65歲，平均年齡52歲，既往高血壓病史36例，腦卒中病史9例，糖尿病病史6例，高脂血癥8例。所有患者均為急性起病，首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、眩暈，伴惡心及嘔吐，均有不同程度的意識(shí)障礙，深昏迷1例，其中GCS評(píng)分3～5分1例，6～8分23例，9～12分12例。

1.3 影像學(xué)資料 入院時(shí)均行頭顱CT檢查，均為小腦半球出血，出血量均＞10ml，10～15ml 28例，＞15ml 8例，血腫破入腦室21例，血腫直徑＞3cm 22例。

1.4 治療方法 均全麻下行后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)，全麻后，先取仰臥位，標(biāo)記雙側(cè)眉弓上7cm右側(cè)中線(xiàn)旁開(kāi)3cm為穿刺點(diǎn)，線(xiàn)性直切口3cm，先行右側(cè)腦室外鉆孔引流術(shù)，而后取俯臥位，采用枕下正中切口，向下至C2棘突區(qū)，行后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)，形成骨窗大小約6cm× 6cm，用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔至枕大孔，并咬除寰椎后弓，充分減壓，硬膜懸吊，Y型剪開(kāi)硬膜，經(jīng)皮層穿刺抽出部分血腫，然后打開(kāi)皮層約2cm，清除血腫，皮瓣下置引流管1根，逐層嚴(yán)密縫合肌層及皮膚，術(shù)后根據(jù)腦室內(nèi)血腫量，可給予尿激酶2萬(wàn)U注入腦室，夾閉2h，2次d，可持續(xù)3～5d，根據(jù)腦室大小及血腫引流情況，4～7d后夾閉腦室引流管24h，證實(shí)腦脊液循環(huán)通暢后拔管。術(shù)前存在意識(shí)障礙者，術(shù)后行氣管切開(kāi)術(shù)，一般術(shù)后1、3、7h復(fù)查頭CT，了解顱內(nèi)及腦室內(nèi)積血引出情況，并常規(guī)給予脫水、止血、控制血壓、抑酸等對(duì)癥治療，必要時(shí)鎮(zhèn)靜治療。

2 結(jié)果

本組36例患者均于手術(shù)次日復(fù)查頭CT，血腫清除90%以上32例，80%以上4例，36例均手術(shù)成功，住院時(shí)間平均為29d，術(shù)后隨訪(fǎng)半年，恢復(fù)良好32例，重殘3例，死亡1例。

3 討論

高血壓性小腦出血約占腦出血的10%，血腫多位于小腦半球，好發(fā)于小腦上動(dòng)脈供血區(qū)，齒狀核為小腦出血的高發(fā)區(qū)。小腦出血可破入腦室，由于后顱凹空間狹小，與第四腦室、腦干等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，代償空間小，可引起腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，從而導(dǎo)致枕骨大孔疝形成而死亡，因此，后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)可明顯降低患者的致殘率及死亡率。

3.1 小腦出血的手術(shù)指征 （1）小腦出血量＞10ml，或血腫最大直徑＞3cm。（2）環(huán)池、四疊體池或四腦室受壓或消失，血腫破入腦室，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水。（3）進(jìn)行性意識(shí)障礙。凡具備手術(shù)指征的均應(yīng)及早清除血腫，解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，去除引起腦水腫和腦缺血的原因，打通腦脊液循環(huán)通路，解除急性梗阻性腦積水，防治枕骨大孔疝，減輕腦干受壓和腦積水造成的危害。

3.2 手術(shù)方式 高血壓性小腦出血手術(shù)方式多樣，本組均采用后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)，一般常規(guī)先行腦室外引流術(shù)，放出一定量的腦脊液后夾閉備用，在后顱凹減壓及血腫清除后，再放開(kāi)引流管。其優(yōu)點(diǎn)為：（1）開(kāi)顱手術(shù)前均快速行腦室外引流術(shù)，不但可迅速降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，而且作為緊急減壓搶救措施，為進(jìn)一步開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)造條件。（2）術(shù)后通過(guò)減少或調(diào)解腦脊液量降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓。（3）減輕血性腦脊液的刺激。（4）術(shù)后不用或少用脫水劑，減少并發(fā)癥。（5）術(shù)后還可腦室內(nèi)注入尿激酶，加速腦室血腫的排出。（6）可降低后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)傷口腦脊液漏及皮下積液發(fā)生的幾率，從而降低顱內(nèi)感染、傷口感染的幾率，促進(jìn)傷口愈合。但單純腦室外引流術(shù)有其缺點(diǎn)：（1）小腦半球的血腫不能引流，血腫占位效應(yīng)長(zhǎng)期存在。（2）沒(méi)有去除骨瓣，沒(méi)有打開(kāi)枕骨大孔及寰椎后弓，小腦及腦干沒(méi)有得到充分減壓。（3）小腦半球血腫在吸收過(guò)程中，血腫對(duì)腦組織有細(xì)胞毒性反應(yīng)，形成血腫周?chē)X組織細(xì)胞毒性水腫，從而加重病情。后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：（1）在入路上，一律選擇后正中入路，開(kāi)顱時(shí)嚴(yán)格按頸白線(xiàn)分離枕下肌肉，減少術(shù)中出血。（2）要開(kāi)枕骨鱗部至枕骨大孔，并咬除寰椎后弓，達(dá)到充分減壓，有利于患者渡過(guò)腦水腫高峰期。（3）人工硬腦膜覆蓋小腦暴露處，恢復(fù)小腦的生理結(jié)構(gòu)的完整，降低腦脊液漏及皮下積液的發(fā)生，并防止粘連的發(fā)生。（4）嚴(yán)密縫合肌肉及皮層，不留死腔，避免腦脊液漏及皮下積液等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。但是單純后顱凹血腫清除術(shù)也存在著缺點(diǎn)：（1）從CT檢查確診，術(shù)前備皮，術(shù)中麻醉及擺手術(shù)體位到后顱凹去除骨瓣需時(shí)2h以上，而這段時(shí)間是搶救成功與否，影響術(shù)后傷殘程度的關(guān)鍵的黃金時(shí)間。（2）只清除小腦半球的血腫，腦室內(nèi)血腫持續(xù)存在，不能解決腦脊液循環(huán)障礙形成的急性梗阻性腦積水。（3）術(shù)后顱內(nèi)壓控制不如腦室外引流。（4）手術(shù)傷口較兩種術(shù)式結(jié)合易形成腦脊液漏及皮下積液，從而造成顱內(nèi)感染及傷口感染。二者術(shù)式的相結(jié)合，彌補(bǔ)了各自的缺點(diǎn)，同時(shí)又突出了各自的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到了最佳的治療效果。

3.3 術(shù)后治療 （1）控制血壓，防止血壓過(guò)高再出血或血壓過(guò)低導(dǎo)致腦血流灌注不足。（2）通過(guò)腦室外引流及脫水劑控制顱內(nèi)壓，防止高顱壓造成的腦損害。（3）術(shù)后必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療，減少再出血的機(jī)會(huì)。（4）積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和心、肺、肝、腎等器官的并發(fā)癥。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境的平衡。

總之，高血壓性小腦出血是神經(jīng)外科的急危重癥，能否及時(shí)及早降低顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵，后顱凹開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)，此種術(shù)式不僅在最短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)高壓，而且清除了小腦半球的血腫，可最大可能地挽救患者的生命，降低死亡率及致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

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（編輯楊陽(yáng)）

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1001－7585（2015）19－2620－03

2015－01－30