陳 帝 解放軍第546醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊市 841700

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉腰麻失敗1例

陳 帝 解放軍第546醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊市 841700

腰硬聯(lián)合 腰麻 失敗

1 病例資料

患者女，18歲，身高155cm，體重48kg，因“停經(jīng)39＋3周，不規(guī)律腹痛4h余”入院。術(shù)前血常規(guī)示：Hb：98gL，凝血、肝功、腎功、血糖、傳染病四項、心電圖均正常。擬在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。

入室后開放靜脈通道，面罩吸氧，監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2，NIBP 10464mmHg（1mmHg＝0.133kPa），HR 100次min，SpO299%?；颊呷∽髠?cè)膝胸臥位，選擇L2～3椎間隙進行穿刺，硬膜外穿刺順利，腰穿針置入后無明顯突破感，回抽腦脊液通暢，以1ml5s的速度注入重比重布比卡因2.5ml（藥物配方：0.75%布比卡因2ml＋10%葡萄糖1ml），硬膜外頭端置管3.0cm，固定導(dǎo)管。協(xié)助患者平臥后1min測試感覺阻滯平面，麻醉完全無效。調(diào)整體位（頭低足高位）5min后仍無平面，改為硬膜外麻醉，硬膜外腔注入3ml試驗量（藥物配方：2%利多卡因3ml＋20μgml腎上腺素1ml），5min后患者生命體征平穩(wěn)，測試麻醉平面在L2～L3，硬膜外給予9ml利羅合劑（藥物配方：2%利多卡因10ml＋1%羅哌卡因10ml），15min后測試麻醉平面達T8，開始手術(shù)，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返病房。

2 討論

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉既能發(fā)揮腰麻作用迅速、肌松完全的特點，也可通過硬膜外導(dǎo)管注藥增加麻醉平面、延長麻醉時間，現(xiàn)已廣泛用于臨床。但實際工作中，常會遇到各種情況，導(dǎo)致麻醉失敗。其失敗常見原因[1］：（1）阻滯范圍達不到手術(shù)要求（阻滯平面過低或偏于一側(cè)）；（2）阻滯不全（有痛感或肌松不夠）；（3）完全無效；（4）穿刺失敗。其中腰麻完全無效可能原因[2］：（1）腦脊液判斷錯誤（把注入硬膜外腔的生理鹽水誤認為腦脊液）；（2）誤把非麻醉藥（生理鹽水等）注入蛛網(wǎng)膜下腔；（3）患者腦脊液循環(huán)障礙，局部分隔，使局麻藥不能擴散；（4）鉛筆尖型腰穿針開口騎跨在硬脊膜上，使開口處硬脊膜兩側(cè)存在壓力差，即可形成活瓣，蛛網(wǎng)膜下腔壓力高于大氣壓或再用力回抽時可見腦脊液，當注藥時外側(cè)壓力高，使活瓣向前推，藥物不能注入蛛網(wǎng)膜下腔。

本例患者脊柱正常，無脊柱外傷及手術(shù)史。穿刺時，腰穿針置入無明顯突破感，拔出針芯后回抽腦脊液通暢，給藥后調(diào)整體位患者仍無麻醉平面?？赡転橛材ね獯┐虝r深度不夠，使針內(nèi)針的開口不能完全穿過硬脊膜。導(dǎo)致腰穿針開口騎跨在硬脊膜上形成活瓣，藥物未能注入蛛網(wǎng)膜下腔。從而使腰麻失敗。究其原因還是椎管內(nèi)麻醉穿刺技術(shù)不熟練所致。

綜上所述，只有熟練掌握椎管內(nèi)麻醉解剖基礎(chǔ)知識，并在實踐中不斷加強自身學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)穿刺失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)，才能提高椎管內(nèi)麻醉穿刺技術(shù)的成功率。

[1]楊建明，黃云巧.硬膜外阻滯麻醉失敗的原因分析及應(yīng)急處理〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2009，7（5）：86－88.

[2]胡光祥，陳永權(quán).脊髓麻醉失敗－機制、處理和預(yù)防〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（3）：437－439.

（編輯楊陽）

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2015－05－12