侯書梅 任翠玲 梁孔利 張淑萍 袁 悅 解放軍第546醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆馬蘭 841700

雙胎妊娠一胎陰道分娩一胎剖宮產(chǎn)診治體會

侯書梅 任翠玲 梁孔利 張淑萍 袁 悅 解放軍第546醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆馬蘭 841700

雙胎妊娠 陰道分娩 忽略性橫位 剖宮產(chǎn)

我科2012年12月收治1例孕38周雙胎妊娠產(chǎn)婦，其分娩方式第1胎為經(jīng)陰道分娩，第2胎為橫位行剖宮產(chǎn)，母嬰安全?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

產(chǎn)婦，30歲，維吾爾族，G3P1，末產(chǎn)：2005年。因“停經(jīng)38周，雙胎妊娠，血壓增高7d，腹痛4h”于2012年12月11日22：40以“重度子癇前期、雙胎妊娠”急診收入院。查血壓：160/110mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脈搏100次/min，心肺陰性，腹圍：140cm，宮高：50cm，雙頭位，骨盆外測量正常，下肢水腫（＋＋＋），宮縮3～4min/次，持續(xù)20s，雙胎心正常，查宮口開3～4cm，S－2.5。11月27日胎兒超聲提示：雙頂徑：94/89mm，胎方位：LOA/LOP。12月6日尿蛋白（＋）?；颊呷朐汉?0min內(nèi)宮口開至7～8cm，骨盆條件好，為第2胎，遂一邊試產(chǎn)的同時一邊備剖宮產(chǎn)。于2012年12月11日23：23分陰道自娩一活女嬰，Apgar評分1min 10分。23：26分出現(xiàn)第2個羊膜囊破水，23：45產(chǎn)程無明顯進展，陰道內(nèi)診觸及患兒左手及左上肢落入陰道，給予內(nèi)外倒轉(zhuǎn)術(shù)無效，并且出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象?？紤]為“橫位、胎兒窘迫”，遂急診剖宮產(chǎn)。術(shù)中于膀胱反折腹膜處切開子宮，發(fā)現(xiàn)子宮切口下方為右上肢，經(jīng)子宮切口向上觸及子宮下段縮復環(huán)，術(shù)者經(jīng)切口及臺下助產(chǎn)士經(jīng)陰道共同內(nèi)外旋轉(zhuǎn)娩頭仍然困難，遂于子宮體部正中縱行切開子宮長約5cm后娩出另一女嬰。新生兒Apgar評分，1min 3分，2min 9分，5min 10分。產(chǎn)婦、新生兒于產(chǎn)后5d痊愈出院。

2 討論

EI－Jallad等[1］指出橫位大多數(shù)發(fā)生在雙胎妊娠中，約占橫位分娩的79.3%。雙胎經(jīng)產(chǎn)婦在第1胎兒娩出后，由于腹壁松弛，子宮較大，隨著羊膜囊的破裂，宮縮加強，胎肩及胎兒胸廓的一部分易被擠入盆腔內(nèi)，部分胎兒上肢落于陰道，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，從而形成忽略性橫位。在雙胎妊娠中經(jīng)陰道分娩第1胎兒后，預防第2胎發(fā)生忽略性橫位至關(guān)重要。第1胎兒經(jīng)陰道娩出后，應立即在腹部將第2胎兒固定成縱產(chǎn)式，防止發(fā)生橫位。該病例第1胎兒娩出后如果立即外固定胎兒為縱產(chǎn)式，可能會避免橫位的發(fā)生。

橫位是最危險的一種難產(chǎn)。Williams產(chǎn)科學指出如果胎兒體重小于800g，產(chǎn)婦骨盆條件寬大，橫位胎兒有可能自然娩出，一般足月活胎經(jīng)陰道自娩較為罕見。該病例在第1胎娩出后，第2胎發(fā)生了胎兒窘迫、忽略性橫位，如果胎兒在短時間內(nèi)不能娩出，隨著子宮的收縮增強，子宮下段變得越來越薄，形成病理性縮復環(huán)，繼而子宮破裂，可導致母嬰危險。

為了降低剖宮產(chǎn)率，分娩期有條件者應試行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)[2］。該產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦，為雙胎第1胎分娩后，雖給予內(nèi)外倒轉(zhuǎn)，但仍未成功，并且出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀，產(chǎn)程發(fā)展到危急之時，為了搶救第2胎兒，當機立斷給予剖宮產(chǎn)，最后母女成功獲救。如果繼續(xù)實施陰道分娩或行內(nèi)倒轉(zhuǎn)，將可能加重產(chǎn)婦的產(chǎn)傷，導致新生兒死亡可能。

在實際臨床工作中，橫位臨產(chǎn)如果胎兒上肢落入陰道，由于情況緊急，子宮有收縮，麻醉效果往往不能達到完全有效狀態(tài)時即需行子宮下段剖宮產(chǎn)。此時橫切口對娩出胎兒有一定困難，為了搶救新生兒，迫不得已將子宮行倒“T”型切開，不利于子宮的恢復。該病例即是如此。所以橫位剖宮產(chǎn)如果麻醉效果不能到達完全松弛，子宮中、下段縱切口仍不失為最穩(wěn)妥的切口[3］。

[1]EI－Jallad MF，AI－Rinawi HS，Amarin ZO，et al.Transverse lie in Northern Jordan：risk factors，obstetric and perinatal outcome〔J〕.Emirates Medical Journal，2004，22（3）：221－223.

[2]Mahajan NN，Gaikward NL，Solomon MV，et al.Internal podatic version for neglected shoulder presentation with fetal dem ise〔J〕.BJOG，2009，116（13）：1801－1804.

[3]王冬梅.忽略性橫位的處理〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（11）：822－824.

（編輯雅文）

R714.43＋2

B

1001－7585（2015）22－3116－02

2015－04－15