李紹巧 呂躍軍 張旭敏 桂進丹 岳 斌 大理大學，云南省大理市 671003

醫(yī)務人員視角下的醫(yī)患關系研究＊

李紹巧 呂躍軍 張旭敏 桂進丹 岳 斌 大理大學，云南省大理市 671003

目的：通過對云南省大理市五所綜合性公立醫(yī)院醫(yī)患關系的調查，從處于醫(yī)患關系主導地位的醫(yī)務人員的視角，分析醫(yī)患關系的現(xiàn)狀、問題及原因，提出有效改善醫(yī)患關系的對策及建議。方法：采用問卷法和訪談法相結合的調查方法，運用EpiData3.1錄入原始數(shù)據，運用SPSS17.0進行分析處理。結果：當前大理市五所綜合性公立醫(yī)院的醫(yī)患關系緊張，與全國日益激化的醫(yī)患關系現(xiàn)狀相一致，原因涉及政府、醫(yī)生、患者、社會等諸多方面。結論：深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、注重醫(yī)學人文素質教育、重構醫(yī)患之間誠信關系、加強醫(yī)患溝通技能培訓、建立優(yōu)秀醫(yī)生的新標準，是當前改善醫(yī)患關系的重點。

醫(yī)務人員 醫(yī)患關系 研究

大理市位于云南省西部，為大理白族自治州政府所在地，屬縣級市。全市共有五所綜合性公立醫(yī)院。其中大理州人民醫(yī)院、大理大學附屬醫(yī)院為三級甲等綜合醫(yī)院，大理市第一人民醫(yī)院、大理市第二人民醫(yī)院為二級綜合醫(yī)院，解放軍第六十中心醫(yī)院為部隊三級綜合醫(yī)院。本文以大理市五所綜合性公立醫(yī)院為例，從處于醫(yī)患關系主導地位的醫(yī)務人員的視角，對綜合性公立醫(yī)院醫(yī)患關系的現(xiàn)狀、存在問題及原因進行調查分析，提出有針對性的改善醫(yī)患關系的對策及建議。這對于邊疆少數(shù)民族地區(qū)構建和諧醫(yī)患關系具有重要價值。

1 對象與方法

本文采用問卷調查法和訪談調查法相結合的方式，針對處于醫(yī)患關系主導地位的醫(yī)務人員，以大理市五所綜合性公立醫(yī)院的醫(yī)生、護士和管理人員為調查對象。此次調查共發(fā)放問卷500份，回收474份，回收率為94.8%。其中有效問卷474份，有效率為100%。對回收的有效問卷運用EpiData3.1進行數(shù)據錄入，運用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。在問卷調查的基礎上，采用半結構化訪談法，對大理市五所綜合性公立醫(yī)院的相關領導、醫(yī)務科長、護理部主任、臨床科室主任等17人進行了訪談，并對訪談記錄進行了歸納整理。

2 結果與分析

2.1 當前醫(yī)患關系的現(xiàn)狀 醫(yī)患關系是指醫(yī)生與患者之間的關系，是在診療過程中形成的一種人際關系，它對治療產生一定的影響。醫(yī)學領域有其特殊性，醫(yī)患關系是一種特殊的人際關系。和諧的醫(yī)患關系對治療產生積極的影響，不和諧、緊張的醫(yī)患關系則會對治療產生消極的影響[1］。所以，構建和諧的醫(yī)患關系至關重要。調查顯示，在大理市五所綜合性公立醫(yī)院的醫(yī)務人員中，29.9%的人認為當前醫(yī)患關系很緊張；40.3%的人認為當前醫(yī)患關系緊張；21.0%的人認為當前醫(yī)患關系一般；8.9%的人認為當前醫(yī)患關系還好。調查結果，認為醫(yī)患關系緊張或很緊張的比例高達70.2%。這說明大多數(shù)醫(yī)務人員認為當前醫(yī)患關系緊張或很緊張，這與全國日益激化的醫(yī)患關系現(xiàn)狀相一致。醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛不斷，已成為困擾醫(yī)療衛(wèi)生工作健康、有序發(fā)展的嚴重問題和社會關注的熱點問題。

2.2 醫(yī)患關系緊張的原因 在調查中發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)患關系緊張的原因是多方面的。有醫(yī)生方面的原因，有患者方面的原因，也有醫(yī)療衛(wèi)生體制的原因。在諸因素中，認為醫(yī)療衛(wèi)生體制是造成醫(yī)患關系緊張的根本原因的占59.5%，居于首位。我國的衛(wèi)生事業(yè)是一項社會公益性事業(yè)，然而，隨著經濟體制的轉變，公立醫(yī)院逐步被推入市場，加上政府對衛(wèi)生事業(yè)投入不足，形成了主要依靠向患者收費維持運轉和發(fā)展的狀況，從而加重了患者的經濟負擔，使醫(yī)患關系發(fā)生了根本變化[2］。

在醫(yī)生方面的原因中，認為醫(yī)患溝通不夠的占57.4%，認為人文關懷欠缺的占23.6%，認為道德素質偏低的占10.5%，認為醫(yī)療水平不高的占8.6%。從調查中看出，醫(yī)患溝通不夠和人文關懷欠缺的比例高達81.0%，說明醫(yī)患之間溝通不夠、對患者缺乏人文關懷，是造成醫(yī)患關系緊張的主要原因。

在患者方面的原因中，認為患者的文化程度不高、醫(yī)學知識欠缺、缺乏理性思考的分別為16.6%、32.6%、29.2%；有21.6%的人認為患者道德素質偏低。從調查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方處于信息的不對稱地位，醫(yī)生掌握著醫(yī)學知識和技能，處于醫(yī)患關系的主導地位，醫(yī)患溝通是影響醫(yī)患關系的重要因素。

2.3 醫(yī)患之間溝通的障礙 在調查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通不夠是導致醫(yī)患關系緊張的主要原因之一，而在醫(yī)患溝通中醫(yī)生又處于主導地位。那么，是什么原因導致醫(yī)患溝通的障礙呢？調查顯示，有49.7%的醫(yī)務人員認為醫(yī)生工作量大，沒時間交流；有22.6%的醫(yī)務人員認為醫(yī)患關系緊張，不愿意交流；有16.0%的醫(yī)務人員認為醫(yī)生和患者知識背景存在差異，無法進行交流；有11.6%的醫(yī)務人員認為醫(yī)生人文素養(yǎng)欠缺，不善于進行交流。從中不難看出，主要有三個方面的原因導致醫(yī)患溝通的障礙：（1）綜合醫(yī)院特別是三級綜合醫(yī)院患者過多，醫(yī)生的工作負擔過重，把大量時間用于書寫病例，是導致醫(yī)患溝通障礙的重要原因；（2）醫(yī)生人文素養(yǎng)及溝通技能欠缺，對患者的人文關懷不夠，不善于與患者溝通，是導致醫(yī)患溝通障礙的根本原因；（3）醫(yī)患關系緊張，醫(yī)生與患者之間的誠信嚴重缺失，醫(yī)務人員對患者存在很強的戒備心理，是導致醫(yī)患溝通障礙的社會原因。

2.4 解決醫(yī)療糾紛的途徑 在處理醫(yī)療糾紛的途徑選擇調查中，通過法律途徑解決的占49.8%；反省自己的占34.7%；找患者或客觀原因的占10.8%；其他選擇的占4.7%。從調查中可以看出，近半數(shù)的醫(yī)務人員選擇法律途徑解決醫(yī)療糾紛，說明醫(yī)務人員的法律意識在不斷增強。大部分醫(yī)務人員在處理醫(yī)療糾紛中能夠反省自己，比較冷靜地處理醫(yī)患矛盾，而不是一味地尋找患者或客觀原因。但調查也反映出，部分醫(yī)務人員對醫(yī)療行業(yè)人性化服務理念認識不足，對醫(yī)患關系的理解傾向于市場經濟的法律關系。一方面顯示出其處理醫(yī)患關系的方式比較生硬，溝通意識不強；另一方面顯示出其處理醫(yī)患關系的思維過于理性，考慮防范醫(yī)患糾紛多，考慮從根本上消除醫(yī)患糾紛少，對患者存有明顯的不信任或戒備心理。醫(yī)學作為服務于人民群眾健康保健的特殊領域，醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中始終居于主導地位，理應首先反思所提供的醫(yī)療服務的質量和效果。

2.5 人文關懷的現(xiàn)實表現(xiàn) 在調查中，當問及“如遇下班時間還有患者來就診，您會怎么做”時，選擇延時接診的占50.7%，視患者病情而定的占47.3%，視患者身份而定的占1.1%，讓患者上班時間再來的占0.9%；問及“當患者的經濟能力不能承受治療所需的費用，您會怎么做”時，選擇請示領導的占45.8%，先治療再與患者協(xié)商的占40.6%，先交錢再治療的占5.2%，其他的占8.4%；當問及“如遇自己由于經驗和水平不能診治的患者，您會怎么做”時，選擇請上級醫(yī)生的占65.4%，征求同行意見的占16.7%，建議患者轉院診治的占16.0%，自己嘗試治療的占1.9%；問及“當搶救危重患者，患者家屬由于未到醫(yī)院而沒有簽字，您會怎么做”時，選擇請示領導的占53.2%，先搶救患者再請家屬補簽字的占40.1%，等家屬簽字后再搶救患者的占2.97%，其他的占3.7%。從中可以看出，大多數(shù)醫(yī)務人員能把患者的利益放在首位，表現(xiàn)出較好的人文關懷。但少數(shù)醫(yī)務人員救死扶傷的意識不強，對患者的權利尊重不夠，為患者提供適宜的醫(yī)療服務欠缺。

2.6 對醫(yī)患之間關系的認知 在“醫(yī)生與患者的關系主要是什么”的調查中，有19.9%的醫(yī)務人員認為是法律關系，有12.3%的醫(yī)務人員認為是經濟關系，兩者的百分比加起來達32.2%；有43.5%的醫(yī)務人員認為是性命相托，不足半數(shù)；還有24.3%的醫(yī)務人員認為是其他關系。醫(yī)患關系的實質是“利益共同體”，因為醫(yī)生和患者有著“戰(zhàn)勝病魔、早日康復”的共同目標。從某種意義上說，相互尊重、相互配合、相互依存正是醫(yī)患關系的最基本特點。從調查中不難看出，不足半數(shù)的醫(yī)務人員能夠深刻認識醫(yī)生與患者之間的特殊關系，正確履行醫(yī)務人員的職責與義務，在醫(yī)療工作中體現(xiàn)救死扶傷的人道主義精神；而一部分醫(yī)務人員對醫(yī)患之間的關系存在模糊認識；少部分醫(yī)務人員在醫(yī)患關系的認知中有明顯的物化傾向，傾向于市場經濟中的經濟關系，功利化的價值取向突出，醫(yī)學利他意義的追求受到一定程度的遮蔽。

2.7 什么是優(yōu)秀醫(yī)生的標準 關于“衡量一個優(yōu)秀醫(yī)生的標準是什么”的調查中，69.2%的醫(yī)務人員認為“職業(yè)精神、工作態(tài)度及對患者的關懷”是首要標準；26.5%的醫(yī)務人員認為“專業(yè)技能”是首要標準；3.2%的醫(yī)務人員認為“醫(yī)生所在醫(yī)院的級別”是首要標準；1.2%的醫(yī)務人員認為“醫(yī)生的職稱和收入”是首要標準。一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了應該接受他所從事的專業(yè)領域的培訓，還應該積極參與和這些培訓內容相關的教育課程。優(yōu)秀的醫(yī)生善于同其他醫(yī)生密切合作。不但要向老師提出問題，還要仔細觀察老師對待患者的方法以及患者對他的反應[3］。調查顯示，大多數(shù)醫(yī)務人員能夠正確把握優(yōu)秀醫(yī)生的標準，把“職業(yè)精神、工作態(tài)度及對患者的關懷”作為優(yōu)秀醫(yī)生的首要標準。但部分醫(yī)務人員對優(yōu)秀醫(yī)生的標準在認識上有偏差，存在“技術至上”的傾向，少數(shù)醫(yī)務人員存在“拜金主義”、“功利主義”等思想。

3 對策與建議

3.1 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 醫(yī)療衛(wèi)生體制作為影響醫(yī)患關系的根本因素，對醫(yī)患關系起著導向性的作用。越來越多的人認為不完善的醫(yī)療衛(wèi)生制度與政府投入不足是導致醫(yī)患關系持續(xù)惡化的癥結。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制造成了醫(yī)療費用的不合理增長，是醫(yī)患關系緊張的根本原因。只有破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制，改革不合理的醫(yī)療價格，實行醫(yī)藥分家，降低虛高藥價，完善醫(yī)保制度，減輕人民群眾的醫(yī)療負擔，才能從根本上解決醫(yī)患關系緊張的問題。同時，政府要加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，避免公立醫(yī)院商業(yè)化的發(fā)展趨勢，使公立醫(yī)院真正回歸公益性，滿足人民群眾日益增長的對健康保健的需求。為社區(qū)衛(wèi)生服務提供資金支持，是政府不可推卸的責任。因此，政府在加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的同時，要把投入比例向社區(qū)衛(wèi)生服務傾斜，改善社區(qū)衛(wèi)生服務的軟硬件條件，實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的新型就醫(yī)模式，緩解公立醫(yī)院“人滿為患”的狀況，解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題。另外，還要不斷完善與醫(yī)療糾紛相關的法律法規(guī)，制定醫(yī)療服務法、患者權益保護法等，通過立法明確醫(yī)患雙方的義務和權利。

3.2 注重醫(yī)學人文精神教育 醫(yī)療是最需要人文精神的領域，直接關系到人的生命權，醫(yī)生只有自己具有人性的尊嚴，自己是豐滿的人，他才會把患者當作完整的人[4］。長期以來，應試教育使大部分醫(yī)務人員，沒有接受過系統(tǒng)的人文課程教育，人文知識儲備不足，人文積淀底蘊薄弱，在思想認識上難以形成系統(tǒng)的人文理念；社會上重智輕德、重理輕文、重技術輕人文的傾向，也使醫(yī)療領域的人文教育受到影響，醫(yī)務人員人文素質薄弱的狀況難以得到根本改變[5］。醫(yī)學是關于人的科學，人具有生物和社會雙重屬性?；颊呒扔猩眢w上的疾病又有情感上的需求。作為在醫(yī)患關系中處于主導地位的醫(yī)務人員來說，構建和諧的醫(yī)患關系，首先要著眼于自身建設，正視并克服自身的不足，不能抱怨患者和家屬。一是要堅持“以患者為中心”的理念，從“生物醫(yī)學模式”轉變?yōu)椤吧铮睦恚鐣t(yī)學模式”，實施人性化的醫(yī)療服務，這是改善醫(yī)患關系的思想基礎；二是要提高醫(yī)務人員的人文素養(yǎng)，完善醫(yī)務人員的知識結構，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，在醫(yī)療工作中給患者更多的情感關懷，克服“大處方”、“濫檢查”現(xiàn)象，這是改善醫(yī)患關系的自律要求。

3.3 重構醫(yī)患之間誠信關系 當前社會生活中人與人之間普遍存在著信任危機，醫(yī)患之間的誠信危機問題似乎也被視為一種必然。但是，顯而易見，醫(yī)患關系不同于一般的人際關系，醫(yī)患之間的誠信對醫(yī)患關系的和諧有特殊的意義。每一個醫(yī)療行為始終涉及醫(yī)生和患者兩類當事人，將這兩類當事人聯(lián)系起來的紐帶是醫(yī)術，而“醫(yī)學是唯一一種人們見到第一個自稱醫(yī)生的人就給予了信任的技藝”[6］。醫(yī)患之間的誠信是雙向的。醫(yī)生和患者只有通過他們各自的努力，才能不斷加固兩者的聯(lián)系紐帶：醫(yī)生盡可能地保持對患者的“絕對負責”，在此基礎上，患者保有對醫(yī)生的“絕對信任”，醫(yī)患之間方可處于相對和諧的狀況。由此可見，醫(yī)患關系的惡化是從醫(yī)患之間的誠信喪失為起點的，醫(yī)患關系趨向緊張的過程即為醫(yī)患誠信不斷喪失的過程。醫(yī)患關系是一種誠信關系，“誠”與“信”對醫(yī)生與患者之間和諧關系的建立至關重要。醫(yī)者失掉誠而責難患者不信是顯失公正的。醫(yī)者重誠、患者重信，且誠者不假、信者不疑方可[7］。當前，醫(yī)患關系日趨激化，醫(yī)務人員作為主導方更需要堅持以人為本，提高自律能力和擔當能力，主動去消弭醫(yī)患之間的隔閡。

3.4 加強醫(yī)患溝通技能培訓 良好的溝通是構建以誠信為基礎的和諧醫(yī)患關系的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)患之間的良好溝通，能更好地解決醫(yī)患之間信息不對稱的問題，使患者更多地了解關于疾病的相關信息。醫(yī)生的答疑解惑和對患者的人文關懷，可以使患者減輕心理壓力，獲得心理安慰，增進醫(yī)患之間的情感交流，從而有助于建立平等、尊重、信任、合作的和諧醫(yī)患關系，為共同戰(zhàn)勝病魔奠定良好的基礎。歐洲醫(yī)學奠基人希波克拉底曾說過，醫(yī)生有三大法寶：“語言”、“藥物”、“手術刀”。我國著名心血管專家及首席健康專家洪昭光教授認為，語言是三者中最重要的，它是醫(yī)生最重要的法寶。醫(yī)生的語言如同他的手術刀，可以救人也可以傷人。醫(yī)患溝通具有藝術性和技巧性，醫(yī)務人員只有掌握溝通的技巧，才能和患者進行有效地溝通。作為醫(yī)患關系主導方的醫(yī)務人員，要尊重患者的知情同意權，充分運用語言藝術，講究談話技巧，向患者傳遞有效的醫(yī)學信息，以獲得患者的理解和信任。醫(yī)院要加強對醫(yī)務人員醫(yī)患溝通技能的培訓，使醫(yī)務人員掌握語言溝通和非語言溝通兩個方面的技巧。同時，要降低醫(yī)務人員的工作量，增加其與患者交流的時間[8］。

3.5 建立優(yōu)秀醫(yī)生的新標準 技術主體化是當代醫(yī)學發(fā)展中的新趨勢。然而，技術主體化的最大負面后果，是醫(yī)學目的與手段的換位，是醫(yī)學理性的消解，是醫(yī)學的異化。扼制醫(yī)學主體化的良方是醫(yī)學技術的道德化[9］。對當代醫(yī)學人文價值觀的反思，必將引發(fā)關于優(yōu)秀醫(yī)生標準的重新思考和定位。人文精神的缺失使醫(yī)學領域難以抵御市場經濟大潮的沖擊和拜金主義思潮的影響。醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患沖突頻發(fā)，甚至不可調和，導致醫(yī)療行業(yè)的社會信任度低下。近幾年來，許多國家和地區(qū)在推行醫(yī)療衛(wèi)生改革，其核心就是打造“好醫(yī)生”。我國從2009年開始推行新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構開展了“醫(yī)療衛(wèi)生精神大討論”，用人文價值觀來評估醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)務工作者和各種醫(yī)學技術，促使醫(yī)療機構與醫(yī)務人員更好地認識和反思自己及其所從事的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為醫(yī)學人文精神的回歸提供了最佳契機。我們要弘揚傳統(tǒng)醫(yī)學“大醫(yī)精誠”的文化內涵以及現(xiàn)代醫(yī)學“救死扶傷”的革命人道主義精神，堅持醫(yī)學技術的合理性服務于價值的合理性，建立符合時代要求的優(yōu)秀醫(yī)生的新標準，努力實現(xiàn)“仁術”和“仁愛之士”的完美結合。

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R197.3

C

1001－7585（2015）22－3164－04

2015－05－10

（編輯雅文）

教育部人文社會科學研究一般項目（10YJA850032）；國家社會科學基金項目（12XMZ007）。通訊作者：呂躍軍