程 華 煙臺(tái)市北海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東省龍口市 265701

急性出血性腦卒中是自發(fā)性非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血，在急性腦血管疾病患者中發(fā)病率約為20%～30%，在急性期患者死亡率高達(dá)30%～40%，這也是腦卒中病死率最高的一種［1］。出血性腦卒中患者易并發(fā)消化道出血，這也是一種嚴(yán)重性并發(fā)癥，預(yù)示著預(yù)后不佳。急性出血性腦卒中患者一旦再出現(xiàn)消化道出血就可能導(dǎo)致患者死亡率增加，對(duì)近期預(yù)后及遠(yuǎn)期預(yù)后都不利［2］。臨床要在積極救治腦卒中及消化道出血的同時(shí)，還需輔以科學(xué)的臨床護(hù)理措施?，F(xiàn)將我院在急性出血性腦卒中合并消化道出血患者中的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月－2014年9月我院收治的30例急性出血性腦卒中合并消化道出血患者為觀察對(duì)象，其中男18例，女12例；年齡38～76歲，平均年齡（56.7±1.2）歲；MRI（核磁共振成像）檢查顯示15例腦干出血，8例小腦出血，7例蛛網(wǎng)膜下隙出血，10例出血量在50ml以上，20例出血量在30～50ml；意識(shí)清楚5例、昏迷10例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)病情：急性出血性腦卒中并發(fā)消化道出血與其出血位置、血腫是否侵入腦室、出血量多少、患者病情等都有密切關(guān)系，一般消化道出血多在發(fā)病24h后發(fā)生，也有少數(shù)在發(fā)病10d左右出現(xiàn)消化道出血。所以臨床護(hù)理人員要在入院時(shí)做好全面的病情評(píng)估，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體功能等，還要警惕患者是否出現(xiàn)腹部疼痛、惡心、飽脹感、嘔血、少尿、黑便等癥狀。如果患者意識(shí)障礙越來(lái)越嚴(yán)重、體溫持續(xù)升高、血壓下降、心率加快、眼球浮動(dòng)等則要警惕病灶入侵下丘腦或腦干，此時(shí)極易導(dǎo)致消化道出血［3］。除此之外，不可忽視大便顏色、量、性狀等變化，輔助進(jìn)行血紅蛋白檢測(cè)和大便潛血檢測(cè)，盡早診斷消化道出血。

1.2.2 鼻飼管護(hù)理 ：多數(shù)急性出血性腦卒中患者早期存在意識(shí)障礙而不能自行進(jìn)食，為維持營(yíng)養(yǎng)供給和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，護(hù)理中不得不采用鼻飼管輔助進(jìn)食。而下胃管會(huì)對(duì)患者的消化道造成直接性機(jī)械損傷，加上入侵性動(dòng)作和多次反復(fù)插管都會(huì)損傷黏膜而導(dǎo)致感染。所以在鼻飼護(hù)理中要注意選擇合適大小的胃管，插入時(shí)動(dòng)作輕柔，并穩(wěn)定固定，避免脫落。遇到躁動(dòng)不安的患者必要時(shí)采取束縛帶或鎮(zhèn)靜劑輔助。鼻飼過(guò)程中控制好鼻飼液的溫度，不可過(guò)冷過(guò)熱。在鼻飼開(kāi)始之前還要注意抽吸胃液，觀察胃液的顏色，若胃液為血色或咖啡色則提示出血，要做好護(hù)理，可遵醫(yī)囑禁食或注入H2受體拮抗劑等藥物。

1.2.3 監(jiān)測(cè)出血量：準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)出血量對(duì)于制定更優(yōu)的治療方案非常重要。在診斷消化道出血后可根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)評(píng)估出血量情況。觀察患者面色是否蒼白、口唇是否發(fā)紺、是否躁動(dòng)不安、皮膚是否濕冷、血壓是否波動(dòng)等。聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定Hb（血紅蛋白）、RBC（紅細(xì)胞）水平、HCT（紅細(xì)胞壓積）水平等綜合評(píng)估出血量。并做好護(hù)理記錄，配合主治醫(yī)師做好補(bǔ)充血容量等工作。

1.2.4 用藥護(hù)理：護(hù)理人員是護(hù)理工作中藥物治療的直接實(shí)施者和監(jiān)護(hù)者。為求準(zhǔn)確、安全、合理、有效的用藥，護(hù)理人員要以專業(yè)的藥理學(xué)知識(shí)正確評(píng)估患者用藥療效及用藥反應(yīng)，盡力讓藥物發(fā)揮最大療效。急性出血性腦卒中患者確診合并消化道出血后，可應(yīng)用雷尼替丁等H2受體拮抗劑或奧美拉唑類質(zhì)子泵抑制劑來(lái)降低胃酸的分泌。還可經(jīng)鼻飼管應(yīng)用冰鹽水聯(lián)合去甲腎上腺素來(lái)止血，口服枸櫞酸鉍鉀有助于保護(hù)胃黏膜。但要警惕奧美拉唑升高轉(zhuǎn)氨酶的反應(yīng)和枸櫞酸鉍鉀使大便發(fā)黑等。

1.2.5 心理護(hù)理：護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中以各種方法對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行影響和重建的過(guò)程稱為心理護(hù)理干預(yù)。其目的在于保證患者以最佳的身心狀態(tài)配合治療。一般患者對(duì)于疾病都缺乏充分的正確認(rèn)知，一旦發(fā)病住院就會(huì)莫名的緊張和恐懼，這可加重消化道出血。護(hù)理過(guò)程中要耐心的向患者和家屬解釋消化道出血的原因及注意事項(xiàng)。消化道出血作為急性出血性腦卒中患者的一種并發(fā)癥，是下丘腦功能紊亂導(dǎo)致胃腸黏膜血流下降、胃十二指腸黏膜糜爛、急性潰瘍等。我國(guó)消化道出血率在18%左右。國(guó)外有研究報(bào)道患者GCS（格拉斯哥昏迷評(píng)分）＜9分時(shí)消化道出血發(fā)生率在17%以上［4］。所以護(hù)理中讓患者了解發(fā)病原因及發(fā)病高危因素，緩解其負(fù)面心理有助于臨床治療。為患者營(yíng)造安靜舒適的住院環(huán)境也有助于讓患者保持一份愉悅的心情。

1.2.6 體位護(hù)理、皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理 ：（1）體位護(hù)理：腦卒中患者一般顱內(nèi)壓升高，護(hù)理中可選擇將床頭抬高30°，有助于降低顱內(nèi)壓和緩解腦水腫，阻止病情進(jìn)展?？啥诨颊哳^偏向一側(cè)避免大出血性窒息。（2）皮膚護(hù)理：確?；颊叩拇蹭伕稍镎麧?。在生命體征穩(wěn)定的情況下適時(shí)翻身、按摩受壓部位，預(yù)防發(fā)生壓瘡。（3）口腔護(hù)理：出血量大的患者可能因陳舊血液滯留在口腔而有臭味或細(xì)菌繁殖，護(hù)理人員要每天以生理鹽水清潔口腔，預(yù)防惡心嘔吐，提高患者的舒適感。

2 結(jié)果

30例急性出血性腦卒中合并消化道出血患者經(jīng)過(guò)精心的科學(xué)護(hù)理后，28例在原發(fā)病治療的同時(shí)有效控制消化道出血，2例因慢性阻塞性肺氣腫導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

3 討論

急性出血性腦卒中患者容易并發(fā)消化道出血，這對(duì)全身循環(huán)血量以及重要臟器血液灌注都嚴(yán)重不利，腦部血流量下降明顯，加重腦損傷，不利于腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，也是腦死亡的原因之一［5］。在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，消化道有效止血非常必要?？茖W(xué)的臨床護(hù)理可全程保證患者處于最佳治療狀態(tài)，并減少不利因素對(duì)治療效果的影響，這對(duì)治療效果及臨床預(yù)后都有直接的促進(jìn)作用。本組30例患者經(jīng)過(guò)科學(xué)護(hù)理措施后28例有效止血，2例死亡?？傊茖W(xué)的護(hù)理不僅能提高原發(fā)病治療效果，還能有助于控制相關(guān)并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

［1］郭金云.腦卒中并發(fā)上消化道出血的臨床研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（18）：2819.

［2］吳航宇.急性腦卒中合并消化道出血的臨床診療策略〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)生，2011，39（3）：5－7.

［3］武志忠.急性腦卒中并發(fā)消化道出血61例臨床分析〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（3）：200－201.

［4］邰素琴.上消化道出血病人實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)的效果〔J〕.護(hù)理研究，2014，28（6C）：2263－2264.

［5］李躍文.腦卒中并發(fā)消化道出血26例分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程，2008，15（12）：78.