張景祥，李金松（指導(dǎo)）

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)七年制本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙可嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）已成為骨關(guān)節(jié)炎最成功的外科治療方式之一，后方穩(wěn)定型假體（PS）與交叉韌帶保留型假體（CR）10年生存率超過(guò)90%［1］，長(zhǎng)期臨床效果幾乎相同。2013年11月至2014年11月，我們用人工膝關(guān)節(jié)TKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形320例（378膝）取得滿意療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共320例（378膝），均合并不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻屈曲畸形膝內(nèi)翻畸形5°～23°，平均12.37°。男140例、女180例，年齡平均58歲，病程3～34年，膝關(guān)節(jié)間隙狹窄170例（176膝）、關(guān)節(jié)間隙消失30例（33膝），均為后穩(wěn)定型假體（Link假體350膝、鉸鏈膝28膝），術(shù)前HSS評(píng)分5～33分、平均23.5分。

2 手術(shù)方法

患者仰臥位，硬腰聯(lián)合麻醉，大腿近端捆綁止血帶，膝正中切口髕骨內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入關(guān)節(jié)，翻轉(zhuǎn)髕骨徹底切除增生的骨贅、水腫滑膜組織、髕下脂肪墊、髕上囊、半月板及前交叉韌帶，松解內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，鑿除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨贅。股骨關(guān)節(jié)面切除采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，截骨時(shí)保持外翻5°～7°，外旋3°。脛骨關(guān)節(jié)面切除采用髓外定位系統(tǒng)，截骨厚度限制在8～10mm，保持截骨面后傾5°。利用試模調(diào)試，達(dá)到正常的下肢力線、良好的軟組織平衡、屈伸及內(nèi)外翻穩(wěn)定和正確的骸骨軌跡等目的，特別注意避免術(shù)中膝關(guān)節(jié)過(guò)伸造成血管神經(jīng)損傷。電刀髕骨周圍去神經(jīng)化。脈沖沖洗清除骨質(zhì)碎片后，以相應(yīng)大小的假體植入，用含抗生素的骨水泥固定。并檢查膝關(guān)節(jié)屈伸情況，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，創(chuàng)口下膝關(guān)節(jié)股骨端外側(cè)放置負(fù)壓引流管2根，接自體血回輸器，逐層縫合手術(shù)刀口。

術(shù)后冰袋冷敷48h，48h拔除引流管，復(fù)查血常規(guī)。根據(jù)引流量于術(shù)后4～6h內(nèi)予自體血回輸。術(shù)后2天常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，后改為利福平、左氧氟沙星聯(lián)合用藥口服至術(shù)后兩周。用尼美舒利分散片消炎鎮(zhèn)痛，丹參川芎嗪活血化瘀，疼痛劇烈時(shí)予注射用帕瑞昔布鈉。奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。第2天起可坐于床邊行主動(dòng)及被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，起始角度為25°～70°，每天增加10°左右，每天活動(dòng)1～2h。術(shù)后第3天開(kāi)始用助行器下地行走。出院時(shí)基本無(wú)痛，膝關(guān)節(jié)屈曲伸直位可，并可負(fù)重行走。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

用HSS評(píng)分，滿分為100分。其中疼痛30分，功能22分，活動(dòng)范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩(wěn)定10分?？偡?5分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可。

用SPSS15.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

手術(shù)前后HSS評(píng)級(jí)、活動(dòng)度結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后及術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)級(jí)、活動(dòng)度比較

5 討 論

膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形與膝關(guān)節(jié)疾病性質(zhì)和程度有明顯相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，造成膝內(nèi)翻畸形的因素有骨骼磨損，股骨、脛骨的骨贅導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織緊張、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮。近年來(lái)膝關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形治療的有效手段［2］。膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形病程較長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶等軟組織易萎縮粘連明顯伸膝裝置纖維化，因此康復(fù)訓(xùn)練難度大時(shí)間長(zhǎng)，一般都需2～4個(gè)月，有的需半年左右，因此，針對(duì)不同患者安排最合理的康復(fù)方案是非常重要的。

TKA是治療膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形的有效方法。在完善精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備下制定個(gè)體化的手術(shù)方案，術(shù)中注重截骨量與軟組織平衡相結(jié)合，術(shù)后予以系統(tǒng)規(guī)范的管理及康復(fù)訓(xùn)練可獲得滿意療效。

［1］Whiwteside LA，Mihalko WM.Surgical procedure for flexion contracture and recurvatumin total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，（404）：189-195.

［2］胡鳳娟，楊衛(wèi)新，李莉，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)的療效［J］.中國(guó)康復(fù)，2009，24（6）：388-389.