蔣劍文

（福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院康復(fù)科，福建 福州350003）

我們用針灸配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙取得較好效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共50例，均為我院2013年1月至2015年1月收治患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各25例。對照組男14例、女11例，年齡42～61歲、平均（51.5±7.3）歲，病程2周～1年，腦出血18例、腦梗死7例。實(shí)驗(yàn)組男17例、女8例，年齡43～64歲、平均（54.2±7.4）歲，病程2周～13個(gè)月，腦出血16例、腦梗死9例。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難，沒有舌肌震顫和萎縮、具有咽反射，MRI和CT檢查確診，能配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染，裝有心臟起搏器，意識(shí)模糊，真性球麻痹等。

2 治療方法

對照組給予吞咽訓(xùn)練治療，實(shí)驗(yàn)組給予針灸配合吞咽訓(xùn)練治療。

吞咽訓(xùn)練：主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，結(jié)合吞咽障礙程度進(jìn)行雙側(cè)面部的按摩、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及咳嗽訓(xùn)練等間接訓(xùn)練。吞咽棒蘸冰水，冷刺激患者的舌根、咽后壁和軟腭，之后進(jìn)行吞咽動(dòng)作。進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)要結(jié)合患者具體情況選擇合理的訓(xùn)練方式。用粘性合適、密度均勻、松散程度適宜和容易吞咽的食物進(jìn)行訓(xùn)練。每次吞咽訓(xùn)練時(shí)間為30～45min，每天進(jìn)行2次，6天為一療程，療程之間間隔1天，治療3個(gè)療程。

針灸治療：取風(fēng)池（雙側(cè)）、廉泉、夾廉泉（雙側(cè)）、百勞（雙側(cè)）、玉液、金津。風(fēng)池：針向著鼻尖的方向進(jìn)針，以局部出現(xiàn)酸脹為佳。廉泉、夾廉泉將針此項(xiàng)舌根放線，輕提插捻轉(zhuǎn)4次。百勞在直刺得氣之后平補(bǔ)平瀉4次。玉液金津針舌系帶左右靜脈處進(jìn)行直刺，在得氣之后重提插捻轉(zhuǎn)4次出針。每天1次，7天為一療程，療程之間間隔1天，治療3個(gè)療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)?；颊呷≈绷⒆?，飲用溫開水30mL，對吞咽時(shí)間、嗆咳發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，如果發(fā)生含水、小心翼翼的喝、水從嘴唇流出等需詳細(xì)統(tǒng)計(jì)和記錄。

治愈：吞咽障礙癥狀消失，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評定為1級。顯效：吞咽障礙癥狀改善明顯，洼田飲水試驗(yàn)評定結(jié)果提升超過2級。有效：吞咽障礙癥狀得到一定改善，洼田飲水試驗(yàn)評定結(jié)果提升1級。無效：吞咽障礙癥狀并沒有改善，洼田飲水試驗(yàn)評定結(jié)果沒有明顯提升。

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

隨訪6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組沒有復(fù)發(fā)，對照組有2例復(fù)發(fā)。

5 討 論

腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙主要是因?yàn)樽渲邪l(fā)生在腦干組織，引起真性球麻痹，如果卒中雙側(cè)皮質(zhì)腦干束則會(huì)引起假性球麻痹，病理改變會(huì)對神經(jīng)系統(tǒng)功能造成直接損失，抑制病灶周圍的神經(jīng)細(xì)胞功能，從而出現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)功能障礙以及吞咽困難等。

吞咽訓(xùn)練中的溫度刺激可以讓高閾值C感覺神經(jīng)纖維更加興奮，對γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行易化，讓相關(guān)區(qū)域的敏感度得到有效提升，對感覺恢復(fù)具有很好的促進(jìn)作用，進(jìn)而讓吞咽反射變得強(qiáng)烈，也能對誤吞進(jìn)行有效預(yù)防。通過震動(dòng)和叩擊能對低閾值的A纖維進(jìn)行刺激，對機(jī)梭運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行易化，從而讓快速應(yīng)答反應(yīng)被激活。及時(shí)的肌肉按摩和運(yùn)動(dòng)可以讓吞咽反射的靈活性得到有效提升，對咽下肌群出現(xiàn)失用性萎縮進(jìn)行有效預(yù)防。利用聲帶內(nèi)收訓(xùn)練可以改善屏氣時(shí)的聲帶閉鎖功能。呼吸訓(xùn)練則可以讓異物清除和排痰更加有利，避免出現(xiàn)吸入性肺炎［1］。口腔中液體食物不能有效保存，會(huì)快速進(jìn)入到喉部，從而就會(huì)增加吸入性危險(xiǎn)。濃稠食物不能讓誤咽率降低，同時(shí)會(huì)明顯減少進(jìn)食水分，生理的需要量并不能得到有效滿足，所以進(jìn)食應(yīng)以半流食物為主［2］。如果每次的吞咽量不超過3mL，吞咽反射可能就誘發(fā)不出來或者誘發(fā)出來比較遲，如果每天吞咽量比較多則會(huì)引起誤咽或者從口中漏出來，所以每次進(jìn)食量應(yīng)該保證為3～5mL，之后根據(jù)具體情況進(jìn)行增加。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙是本虛標(biāo)實(shí)之證，本為肝腎不足、氣血虛弱，標(biāo)為痰瘀壅阻經(jīng)絡(luò)、風(fēng)火相煽［3］。針刺可以起到扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)和陰陽的效果。直接經(jīng)過咽喉部的經(jīng)絡(luò)主要包括任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)。同時(shí)，通過銜接關(guān)系、表里關(guān)系，另外一些經(jīng)絡(luò)也與這些經(jīng)絡(luò)間接或者直接相通。有些腧穴位于咽喉部或者和咽喉部比較接近，所以治療咽喉部疾病具有一定的特殊作用。

現(xiàn)代吞咽訓(xùn)練也存在一些不足，如在治療時(shí)患者需要積極主動(dòng)地配合進(jìn)行吞咽器官運(yùn)動(dòng)，如果病情較重，或者存在精神情緒障礙、認(rèn)知障礙，配合時(shí)就可能存在困難。另外，如果患者伴有冠心病則不能采用聲門上吞咽手法。冰刺激法也可能讓吸入性肺炎加劇。而針灸治療則無這些問題。

觀察表明，針灸配合吞咽訓(xùn)練，可提高療效，同時(shí)可使并發(fā)癥發(fā)生率降低。針灸配合吞咽訓(xùn)練則能更快恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路，讓損失的神經(jīng)細(xì)胞得以修復(fù)，突觸鏈刺激誘導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化等作用得以溝通，從而改善吞咽功能［4］。

［1］吳贊華.針灸配合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的療效分析［J］.大家健康（下旬版），2014，8（11）：380.

［2］李丹.針灸配合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（23）：38-39.

［3］陶莉.針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（14）：235-236.

［4］李艷麗.吞咽訓(xùn)練結(jié)合針灸干預(yù)治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（19）：161.