宋文學(xué)，曹天彪

（1.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000；2.瓜州縣人民醫(yī)院，甘肅 瓜州 736100）

膠體預(yù)擴容0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響

宋文學(xué)1，曹天彪2

（1.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000；2.瓜州縣人民醫(yī)院，甘肅 瓜州 736100）

目的 研究膠體0.5%等比重左旋布比卡因預(yù)擴容腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動力學(xué)及新生兒Apgar評分的影響。方法 選擇擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦120例，按注入椎管內(nèi)不同劑量的0.5%等比重左旋布比卡因隨機均分為：15.0 mg組（F組）、12.5 mg組（P組）、10.0 mg組（C組）、7.5 mg組（E組）。于麻醉前30 min輸入羥乙基淀粉130/0.4 15 ml/kg·h，擴容后行CSEA穿刺。監(jiān)測麻醉前（基礎(chǔ)值，T0），麻醉后1、3、5、10 min（T1～T4），胎兒娩出后1、3、5、10 min（T5～T8）及手術(shù)結(jié)束（T9）時的有創(chuàng)動脈壓（MAP）、呼吸（HR）、動脈血氧分壓（SPO2）等，記錄產(chǎn)婦麻醉阻滯平面、胎兒娩出時間、出血量、尿量、輸液量、麻黃堿追加次數(shù)、利多卡因追加量、低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率。同時，記錄新生兒1、5、10 min的Apgar評分。結(jié)果 F、P組低血壓發(fā)生率明顯高于C、E組（P<0.05）。與T0時比較，T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05）；T1～T3、T5～T8時F組MAP明顯降低（P<0.05）；T1、T5時P組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T9時4組SPO2無顯著性差異（P＞0.05）。與C組比較，T1、T2、T5、T6時F組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05）。與E組比較，T1、T2、T5、T6時F組MAP明顯降低（P<0.05），T1、T5時P組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05），T2、T3時P組HR明顯減慢（P<0.05）。T0～T9時C、E組MAP和HR無顯著性差異（P＞0.05）。4組新生兒Apgar評分差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論

膠體預(yù)擴容；左旋布比卡因；腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)

腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用已越來越被認(rèn)同，然而術(shù)中低血壓的發(fā)生卻不可忽視。低血壓除了給麻醉本身帶來潛在風(fēng)險外，還對產(chǎn)婦和新生兒的健康與生命安全造成威脅［1］。我們的目的不只是為了新生兒能夠安全出生，更重要的是保證產(chǎn)婦安全，因此維持產(chǎn)婦機體內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)穩(wěn)定才是至關(guān)重要的。所以，不僅要維持胎兒娩出前產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，更要關(guān)注胎兒娩出后產(chǎn)婦的循環(huán)穩(wěn)定性。為了降低胎兒娩出后產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率，許多學(xué)者在麻醉前為產(chǎn)婦預(yù)先輸注適量膠體液且取得了較好的效果［2］。我們選擇循環(huán)穩(wěn)定性較好的左旋布比卡因，同時結(jié)合術(shù)前膠體預(yù)擴容技術(shù)，現(xiàn)探討不同劑量的0.5%等比重左旋布比卡因膠體預(yù)擴容腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）對產(chǎn)婦血流動力學(xué)及新生兒Apgar評分的影響。

目前關(guān)于左旋布比卡因CSEA在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用多有報道，但對膠體預(yù)擴容等比重左旋布比卡因CSEA的報道較少見。本研究探討不同劑量的0.5%等比重左旋布比卡因膠體預(yù)擴容CSEA對產(chǎn)婦血流動力學(xué)及新生兒Apgar評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。選擇120例孕足月單胎行擇期橫切口剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，ASA I或 II級，年齡20～38歲，身高156～172 cm，體重61～89 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓、糖尿病、先兆子癇等；（2）胎兒宮內(nèi)窘迫；（3）主動脈瓣關(guān)閉不全及頻發(fā)室性早搏等心律失常；（4）凝血功能障礙；（5）二次剖宮產(chǎn)。按注入椎管內(nèi)不同劑量0.5%等比重左旋布比卡因隨機分為：15.0 mg組（F組）、12.5 mg組（P組）、10.0 mg組（C組）、7.5 mg組（E組）。

1.2 麻醉方法

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測麻醉前（T0），麻醉后1、3、5、10 min（T1～T4），胎兒取出后1、3、5、10 min（T5～T8）及手術(shù)結(jié)束（T9）時的MAP、HR、SPO2等，記錄產(chǎn)婦麻醉阻滯平面、胎兒娩出時間、出血量、尿量、輸液量、麻黃堿追加次數(shù)、利多卡因追加量與低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、寒戰(zhàn)、牽拉反應(yīng)、神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率。同時記錄新生兒1、5、10 min的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用成組方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

（1）4組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕齡及手術(shù)時間差異均無顯著性。

（2）4組產(chǎn)婦麻醉阻滯平面、胎兒娩出時間、出血量、尿量、輸液量差異均無顯著性，見表1。

F組術(shù)中惡心嘔吐3例，寒戰(zhàn)2例，呼吸困難3例，麻黃堿追加3例；P組術(shù)中惡心嘔吐1例，麻黃堿追加1例；C組術(shù)中無低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難等；E組術(shù)中無低血壓、惡心嘔吐等，牽拉反應(yīng)1例，利多卡因追加2例。

表1 4組產(chǎn)婦一般資料及不良反應(yīng)發(fā)生情況

（3）4組產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化見表2。F、P組低血壓發(fā)生率明顯高于C、E組（P<0.05）。與T0時比較，T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05）；T1～T3、T5～T8時F組MAP明顯降低（P<0.05）；T1、T5時P組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T9時4組SPO2無顯著性差異（P＞0.05）。與C組比較，T1、T2、T5、T6時F組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05）。與E組比較，T1、T2、T5、T6時F組MAP明顯降低（P<0.05），T1、T5時P組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05），T2、T3時P組HR明顯減慢（P<0.05）。T0～T9時C、E組MAP和HR無顯著性差異（P＞0.05）。4組新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分均為8～10分，差異無顯著性（P＞0.05）。

人工交互法識別：由于海岸線位置的地物細(xì)節(jié)較清晰，影像色彩、紋理豐富，基本無法自動識別，主要依賴人工判釋。根據(jù)不同岸線類型在影像上成像特征差異，從高分辨率無人機影像中手工描繪出人工岸線邊界線。

表2 4組產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化比較（±s）

表2 4組產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化比較（±s）

注：與T0時比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；與E組比較，$P<0.05

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9組別 例數(shù)MAP（mmHg）F組P組C組E組30 30 30 30 93.3±8.9 89.7±8.5 90.8±9.6 94.5±8.9 HR（次/分）SPO2（%）F組P組C組E組F組P組C組E組30 30 30 30 30 30 30 30 84.0±11.8 86.2±12.1 85.0±12.8 87.5±11.4 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3 59.4±11.4*#$65.5±11.3*$75.9±11.7 84.6±11.4 69.8±10.2*#$79.5±11.0 88.8±11.2 90.5±10.6 99.1±6.3 98.2±6.6 97.4±6.5 95.2±6.1 61.4±10.5*#$74.3±10.4 79.5±10.7 88.7±10.5 65.5±11.3*#$77.7±10.6$80.5±11.5 101.5±10.8 97.3±6.7 97.5±7.5 97.2±6.7 94.2±7.0 74.3±9.8*78.1±9.5*81.0±9.3 89.1±9.8 64.8±11.8*#$75.2±12.3$82.8±11.4$96.8±11.7 99.0±6.1 98.1±6.9 96.2±6.4 95.0±6.5 78.6±10.7 82.9±11.1#84.8±10.1 90.7±10.7 62.3±10.3*#$73.5±12.7 87.1±12.6 89.1±11.3 98.5±7.1 97.8±7.7 97.3±7.4 95.2±6.7 45.9±9.3*#$60.3±8.7#$70.3±9.8 80.3±9.6 95.1±10.6 98.8±11.3 98.9±10.9 94.9±11.9 99.7±6.4 98.7±6.4 98.1±6.9 95.1±6.3 65.8±9.1*#$72.4±8.9#80.4±9.7 89.1±8.4 88.4±11.4 93.0±10.8 94.9±12.2 89.0±11.8 98.8±7.3 98.1±6.2 97.2±7.3 95.3±7.3 73.5±9.4*78.1±9.2*84.4±8.8 90.8±9.9 83.7±11.0 90.1±11.5 90.5±11.9 90.0±12.3 99.1±6.9 99.0±6.3 97.5±6.6 95.8±6.2 76.1±11.4*82.3±11.3*87.9±11.7 92.3±11.4 79.2±11.1 88.2±12.3 87.0±12.8 88.5±11.1 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3 84.1±11.2 87.6±11.3*89.4±11.7 95.4±11.4 86.0±11.7 89.2±12.7 89.1±12.3 94.5±11.5 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3

3 討論

3.1 左旋布比卡因椎管內(nèi)麻醉的藥理特性

臨床資料顯示，用于脊髓麻醉時左旋布比卡因與布比卡因效果相同，用藥劑量為4～12 mg，左旋布比卡因與消旋布比卡因的臨床差別很小。有研究者將左旋布比卡因用于腰麻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組（4 mg、8 mg、12 mg）的左旋布比卡因劑量與布比卡因相比，其麻醉效能比為1∶1；將左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的腰麻劑量調(diào)整為9.0～10.5 mg，能達到令人滿意的臨床效果。為此本文的藥物劑量確定為15.0 mg、12.5 mg、10.0 mg和 7.5 mg。

3.2 仰臥位低血壓綜合征對產(chǎn)婦及胎兒的影響

椎管內(nèi)麻醉最常見的并發(fā)癥是仰臥位低血壓綜合征。足月孕婦仰臥位時下腔靜脈幾乎完全阻塞，但并不發(fā)生低血壓［3］。預(yù)防產(chǎn)婦麻醉后出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征的方法有產(chǎn)婦左側(cè)臥位、預(yù)防托架［2］等，但麻醉前預(yù)擴容或麻醉開始時同步擴容預(yù)防腰麻引起的低血壓，近年來受到更多關(guān)注［4］。持續(xù)低血壓可引起產(chǎn)婦腦組織供血減少，易致產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐，同時引起胎盤組織供血供氧減少，直接導(dǎo)致胎兒或新生兒酸血癥和Apgar評分降低，增加了新生兒窒息復(fù)蘇的幾率，對母兒帶來諸多不利影響。晶體液預(yù)擴容防止低血壓的臨床效果已受到質(zhì)疑，第三代羥乙基淀粉130/0.4與晶體液相比，能夠顯著改善圍術(shù)期組織的氧合情況，且對嬰兒是安全的。腰硬聯(lián)合麻醉前30 min預(yù)先輸入羥乙基淀粉130/0.4比預(yù)先輸入復(fù)方氯化鈉注射液，對穩(wěn)定和維持產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)更有臨床意義。

4組低血壓發(fā)生率比較，F(xiàn)、P組明顯高于C、E組（P<0.05）；而惡心嘔吐可能與F、P組產(chǎn)婦T1～T3、T5～T7時MAP明顯低于T0時水平，持續(xù)低血壓引起大腦供血供氧減少、刺激嘔吐中樞有關(guān)。

4組新生兒Apgar評分差異無顯著性，可能是因為胎兒娩出前產(chǎn)婦MAP維持較好，更好地保證了血液在胎盤組織中的有效灌注，使新生兒各重要臟器有更好的血液灌注，從而降低了出生即刻新生兒窒息復(fù)蘇幾率。

3.3 膠體預(yù)擴容的優(yōu)勢以及對機體及胎兒內(nèi)環(huán)境的影響

腰硬聯(lián)合麻醉預(yù)擴容時，膠體液較晶體液更具優(yōu)勢，羥乙基淀粉130/0.4利用膠體滲透壓的作用，維持血管中水分含量，增強擴容效果，同時能明顯增加心泵功能，增加心輸出量（CO），降低血管阻力，增加內(nèi)臟血流，增加尿量，提高存活率［5］，在有效預(yù)防產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉引起的仰臥位低血壓綜合征的同時，減輕了因低血壓引起的惡心嘔吐等不適，同時減少了因低血壓引起的胎盤組織灌注不足而導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫、酸血癥、神經(jīng)發(fā)育受損等，降低了新生兒窒息復(fù)蘇幾率和潛在的新生兒出生后缺陷發(fā)病率［1］。

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）下行剖宮產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致母體嚴(yán)重的低血壓、心輸出量下降以及胎盤血流減少［6，7］。臨床治療低血壓的常用方法為改變體位、靜脈擴容和血管活性藥（去甲腎上腺素與麻黃堿）的使用等。有研究顯示，產(chǎn)婦低血壓時應(yīng)用血管活性藥會導(dǎo)致新生兒酸中毒，晶體液的預(yù)擴容作用由于快速再分布而效果欠佳。為了降低胎兒娩出后產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率，許多學(xué)者在麻醉前為產(chǎn)婦預(yù)先輸注適量膠體液，且取得了較好的效果。因此，我們選擇了循環(huán)穩(wěn)定性較好的左旋布比卡因，同時結(jié)合術(shù)前膠體預(yù)擴容技術(shù)來探討不同劑量的0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）對產(chǎn)婦血流動力學(xué)及新生兒Apgar評分的影響，以期找到膠體預(yù)擴容0.5%等比重左旋布比卡因CSEA的最佳劑量。

本研究采用中分子羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液擴容，可保持血管內(nèi)液與組織間液的平衡，不引起組織脫水及肺水腫，具有維持血容量和提升血壓的作用。研究中，新生兒1 min和5 min Apgar評分均為8～10分，差異無顯著性，提示膠體預(yù)擴容不影響胎兒氧供。麻醉前30 min膠體預(yù)擴容提高了產(chǎn)婦CO，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，很好地抵抗了麻醉后外周血管擴張導(dǎo)致的CO不足，且惡心嘔吐發(fā)生率也較低。

3.4 產(chǎn)婦低血壓及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理

低血壓是腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅危及產(chǎn)婦安全，而且可導(dǎo)致胎盤低灌注危及胎兒安全。本研究結(jié)果顯示，輸入膠體液進行預(yù)擴容，可有效預(yù)防麻醉后CO下降，雖不能防止血壓下降，但可以減輕血壓下降的幅度，在一定程度上緩解麻醉帶來的負(fù)面影響。另外，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦妊娠期間往往已經(jīng)存在不同程度的組織水腫，快速大量輸入晶體液易出現(xiàn)肺水腫。膠體液能明顯改善組織氧供和微循環(huán)，并可增強心肌收縮力。羥乙基淀粉130/0.4的膠體滲透壓和血清相似，血液擴容及血管內(nèi)半衰期長，為3～6 h，可抑制毛細(xì)血管滲漏，降低肺水含量，有助于預(yù)防肺水腫，較適用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前預(yù)擴容［8］。

為了預(yù)防低血壓發(fā)生，我們推薦在麻醉給藥前30 min快速輸入羥乙基淀粉130/0.4（15 ml/kg·h）預(yù)擴容，從而降低低血壓發(fā)生率。但F組低血壓發(fā)生率為30%，表明交感神經(jīng)被廣泛阻滯（包括心臟交感神經(jīng)）不能用擴容解決，同時仰臥位子宮壓迫下腔靜脈對回心血量的影響，麻醉后可能更為明顯。故產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓時應(yīng)積極改善子宮對下腔靜脈的壓迫，同時應(yīng)用麻黃堿進行處理。惡心嘔吐是較常見的不良反應(yīng)，低血壓、迷走神經(jīng)反應(yīng)增加以及手術(shù)操作、產(chǎn)婦精神因素等均可引起。E組出現(xiàn)的手術(shù)牽拉反應(yīng)可能是麻醉不完全所致。本實驗中F組有3例產(chǎn)婦出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，并伴有不同程度低血壓、惡心，測得神經(jīng)阻滯平面高于T2。說明麻醉平面過高導(dǎo)致呼吸肌麻痹、心臟交感神經(jīng)被抑制對循環(huán)和呼吸的干擾相當(dāng)大。為防止麻醉平面再次升高，抬高手術(shù)床使產(chǎn)婦處于頭高腳低位，用麻醉機給予人工間斷輔助呼吸后好轉(zhuǎn)。E組血流動力學(xué)無明顯波動，但肌松不完全。所有產(chǎn)婦SPO2均維持在95%以上，由于面罩吸氧及輔助呼吸措施，胎兒娩出后Apgar評分均為8～10分，表明對胎兒無明顯影響。左旋布比卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯作用相對較弱，術(shù)后下肢運動功能恢復(fù)時間短，對產(chǎn)婦術(shù)后功能恢復(fù)有益，且對肝腎功能無明顯影響。

綜上所述，預(yù)擴容0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)，可降低低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率，并且不會引起新生兒Apgar評分下降，其中10.0 mg左旋布比卡因椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)婦血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

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R719.8

A

1671-1246（2015）13-0146-03

0.5 %等比重左旋布比卡因預(yù)擴容腰硬聯(lián)合麻醉可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)，能夠降低低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生率，并且不會引起新生兒Apgar評分下降，其中10.0 mg左旋布比卡因椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)婦血流動力學(xué)更穩(wěn)定。