溫曉輝，朱建坤，鄧婉蓉，閆 娟

（甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

醫(yī)學(xué)生全身體格檢查考核中存在問題分析

溫曉輝，朱建坤，鄧婉蓉，閆 娟

（甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

學(xué)生在全身體格檢查考核中存在一些問題，主要包括態(tài)度不端正、形式主義、緊張失誤、缺乏人文關(guān)懷、不善交流、操作不規(guī)范等。分析認(rèn)為，應(yīng)用新的教學(xué)方法，如視頻反饋，可取得更好的教學(xué)效果，值得在全身體格檢查教學(xué)中推廣應(yīng)用。

醫(yī)學(xué)生；全身體格檢查；視頻反饋；考核

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修課程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的過渡，檢體診斷是診斷學(xué)教學(xué)的核心部分。為了讓學(xué)生更好地理解和掌握相關(guān)知識與技能操作，加強全身體格檢查訓(xùn)練很重要。甘肅中醫(yī)學(xué)院西醫(yī)診斷學(xué)教研室于2007年成立臨床技能實訓(xùn)中心，對學(xué)院所有開設(shè)診斷學(xué)課程的學(xué)生加強了全身體格檢查訓(xùn)練，并進(jìn)行統(tǒng)一考核；隨著考核機制的完善，學(xué)生的重視程度提高，取得了不錯成績。然而理論授課很難讓學(xué)生掌握規(guī)范且具體的操作，實訓(xùn)課則因?qū)W生人數(shù)和帶教教師等因素，學(xué)生操作手法不規(guī)范或錯誤現(xiàn)象屢見不鮮。本文主要針對存在問題進(jìn)行分析，并提出解決方案，為以后教學(xué)工作起到指導(dǎo)作用。

1 背景

1.1 學(xué)生分布

2005—2011級中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)骨傷方向、針灸推拿、中西臨床醫(yī)學(xué)4個中醫(yī)類本科專業(yè)，以及臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像2個西醫(yī)類本科專業(yè)。

1.2 訓(xùn)練方式

按實訓(xùn)分組，25～30人/組，小組授課，以一對一互相查體方式進(jìn)行。先觀看教學(xué)視頻，教師再做示教，先分步練習(xí)，最后綜合反復(fù)全身查體。

1.3 考核方式

制定考核標(biāo)準(zhǔn)，要求學(xué)生40分鐘內(nèi)完成，涉及人文關(guān)懷分值2分。教研室所有教師參與，每位教師同時考核3～4人，嚴(yán)格按評分標(biāo)準(zhǔn)打分，分值20分。以上考核分?jǐn)?shù)全部計入本門課程總分。

1.4 結(jié)果

總體合格率達(dá)到99.1%～99.6%；其中優(yōu)秀45.8%～54.3%，良好42.7%～44.2%，及格2.2%～9.2%，不及格0.3%～0.7%。從整體表現(xiàn)來看，臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生考核最佳，其他依次為中西臨床醫(yī)學(xué)、針灸推拿、中醫(yī)學(xué)骨傷方向、中醫(yī)學(xué)專業(yè)［1］。

2 存在問題（見表1）

表1 考核結(jié)果分析

2.1 態(tài)度不端正

主要表現(xiàn)為不及格學(xué)生對操作內(nèi)容不熟悉，出現(xiàn)手法混亂甚至嚴(yán)重錯誤現(xiàn)象。這類學(xué)生基本屬于平時不學(xué)習(xí)，經(jīng)常逃課或已受到學(xué)業(yè)警告的學(xué)生。

2.2 形式主義

為了便于考核觀察，我們會要求學(xué)生簡單匯報檢查結(jié)果，但部分學(xué)生不認(rèn)真練習(xí)，為了迎合教師的觀測點而虛報結(jié)果，手法未到，結(jié)果已出。例如某專業(yè)考核時，某宿舍全體女生檢查不同標(biāo)準(zhǔn)化病人，檢查報告的脈搏、呼吸頻率完全一致，個別學(xué)生手還未捫及橈動脈就報出結(jié)果。這類學(xué)生屬于平時學(xué)習(xí)不太認(rèn)真，考前臨時突擊，對學(xué)習(xí)內(nèi)容較為熟悉，但手法不夠標(biāo)準(zhǔn)，為了得到高分，出現(xiàn)了形式主義，偏離了檢體診斷大綱要求。

2.3 緊張失誤

部分學(xué)生由于個人性格所致，或內(nèi)容、手法不熟練，考核時過于緊張，導(dǎo)致出現(xiàn)低級錯誤。例如測血壓時，聽診器耳件未放入耳朵，導(dǎo)致測不到血壓；還有肝臟觸診，報結(jié)果脾臟未觸及。這類學(xué)生平時學(xué)習(xí)比較認(rèn)真。

2.4 缺乏人文關(guān)懷

人文關(guān)懷在醫(yī)學(xué)實踐中無處不在，如檢查時要注意病人保暖，保護(hù)病人隱私，要設(shè)法減輕病人痛苦和緊張情緒，避免交叉感染等［2］。學(xué)生所犯錯誤較為普遍。例如做腦膜刺激征檢查時需去枕，有個別學(xué)生把枕頭扔到病人身上；又如冬季腹部觸診手涼，學(xué)生不是把手搓熱，而是用嘴哈氣；共濟(jì)運動檢查是最后床下檢查項目，有學(xué)生甚至讓病人不穿上衣進(jìn)行操作。該類學(xué)生所占比例較大。

2.5 不善交流

視頻教學(xué)對診斷學(xué)實訓(xùn)教學(xué)起到了重要作用。自2007年以來，診斷學(xué)教研室在實訓(xùn)教學(xué)中一直使用《診斷學(xué)》（人衛(wèi)七版）配套華西醫(yī)科大學(xué)錄制的教學(xué)視頻，同時結(jié)合教師示教，取得了較為滿意的教學(xué)效果。為了便于教學(xué)，視頻設(shè)置去掉直接與病人交流，改為講解形式。導(dǎo)致部分學(xué)生不能正確解讀內(nèi)涵，不去交流，或不知如何與病人交流，甚至錯誤交流。如神經(jīng)反射檢查中的Lasegue征，學(xué)生直接抬病人腿，不問是否疼痛；檢查病人肌力時不知如何與其交流，出現(xiàn)如“對抗我”之類的表述；肺部觸覺語顫檢查，讓標(biāo)準(zhǔn)化病人發(fā)聲“一、二、三”；檢查肩關(guān)節(jié)運動時，要求病人“用右手摸左耳”，這種要求無法得到檢查效果，標(biāo)準(zhǔn)的要求應(yīng)該表述如“一側(cè)手環(huán)頭頂觸對側(cè)耳”。該類錯誤發(fā)生率較高。

2.6 操作不規(guī)范

診斷學(xué)重點是體格檢查，如果操作手法不到位、不規(guī)范，會造成查體出現(xiàn)假陰性或假陽性，影響疾病診斷結(jié)果。此類錯誤涉及范圍廣，如測血壓時聽診器體件塞入袖帶；測橈動脈搏動時用大拇指；觸診甲狀腺時位置不對；肺部觸覺語顫檢查時雙手不交叉；肺尖叩診時不沿斜方肌前緣，而是前后叩診；肺部聽診時不注意對稱，聽診時間不足；心臟相對濁音界叩診順序錯誤；5個瓣膜聽診區(qū)位置不準(zhǔn)確；腹部觸診時未讓受檢者屈膝；肝臟觸診時沒有配合腹式呼吸，只在右鎖骨中線上觸診，沒觸診肝左葉；正常脾臟觸診只查平臥位等；麥?zhǔn)宵c壓痛用一指；移動性濁音檢查時只改變一次體位；頸抵抗檢查未去枕；淺感覺檢查未閉眼對比；病理反射、腦膜刺激征不會觀察陽性表現(xiàn)等。該類錯誤涉及全身檢查各個環(huán)節(jié)，幾乎所有學(xué)生都有不同程度表現(xiàn)，只是錯誤程度不同。

3 分析及對策

（1）學(xué)習(xí)態(tài)度不端正。主要見于前2個問題，需要教學(xué)輔導(dǎo)員做好思想工作，改變學(xué)生對學(xué)習(xí)的認(rèn)識；結(jié)合專業(yè)教師加強專業(yè)教育概念及意識，為學(xué)生未來職業(yè)生涯打好思想基礎(chǔ)。

（2）學(xué)習(xí)不夠認(rèn)真，或方法不合理。主要表現(xiàn)在后4個問題。緊張導(dǎo)致的失誤看似個性所致，但仔細(xì)分析，跟學(xué)生學(xué)習(xí)不踏實、內(nèi)容手法不熟悉直接相關(guān)，所以還需加強訓(xùn)練；人文關(guān)懷是貫穿醫(yī)學(xué)始終的永恒概念，需要長期培訓(xùn)；交流和操作存在的問題是核心問題，關(guān)系到檢查結(jié)果正確與否，影響對病人的診斷；視頻教學(xué)從某種程度上可以彌補這種缺陷，結(jié)合教師示范，取得不錯效果。然而經(jīng)典的視頻教學(xué)大多是正面的教學(xué)內(nèi)容，目的在于使學(xué)生學(xué)習(xí)知識更直觀真實。近年來，視頻作為重要的反饋手段，較多地應(yīng)用于臨床技能教學(xué)，尤其是診斷學(xué)體格檢查教學(xué)，讓學(xué)生從自身所犯錯誤吸取教訓(xùn)，達(dá)到規(guī)范查體的目的，取得了較為理想的結(jié)果［3，4］，這也是我們將來教學(xué)中急需開展的工作。

4 思考

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)院校一門重要的臨床基礎(chǔ)課，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程。雖然各種新的檢查儀器不斷在臨床出現(xiàn)，但熟練的體格檢查技能仍是疾病診斷過程中關(guān)鍵的一步，有不可替代的地位。教學(xué)中應(yīng)該幫助學(xué)生既熟悉動作要領(lǐng)，又掌握人文關(guān)懷和溝通技巧。如何才能達(dá)到教學(xué)大綱要求，視頻及教師規(guī)范示教至關(guān)重要；同時，學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，加強診斷技能訓(xùn)練，以達(dá)到臨床工作需要的程度，則更為重要。要取得更好的教學(xué)效果，新的教學(xué)方法如視頻反饋，在全身體格檢查教學(xué)中值得推廣應(yīng)用。

［1］劉麗，王秋蘭，鄧婉容，等.強化醫(yī)學(xué)生全身體格檢查訓(xùn)練及考核的效果分析［C］.全國高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會診斷學(xué)分會，成都：2012.

［2］熊龍根，黃璟，劉世明.在診斷學(xué)教學(xué)中滲透人文素質(zhì)教育的探討［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（3）：337-338.

［3］許杰州，吳凡，吳麗萍，等.視頻反饋教學(xué)方法在體格檢查教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（5）：738-740.

［4］馬會浩，劉菊菊，謝遠(yuǎn)龍，等.視頻反饋教學(xué)法在腹部體檢技能教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（9）：100-101.

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