蔡傳湘

[摘要] 目的探討腹腔穿刺置管引流術(shù)在重癥胰腺炎的臨床應(yīng)用價值。方法研究對象為2002年5月-2013年5月該院收治的接受腹腔穿刺或手術(shù)治療的重癥胰腺炎患者共58例，其中34例接受腹腔穿刺蚩管引流術(shù)者（設(shè)為觀察組）和24例接受傳統(tǒng)手術(shù)治療者（設(shè)為對照組），比較分析兩組治療效果。結(jié)果觀察組癥狀消失時間及住院天數(shù)均顯著短于對照組（t=-4.082及-10.194，P<0.05）；且觀察組繼發(fā)腹腔感染發(fā)生率及死亡率均顯著低于對照組（X²=11.225及6.971，P<0.05）；觀察組救治無效死亡1例（2.9%），對照組死亡4例（16.7%），觀察組死亡率顯著低于對照組（X²=6.971，P<0.05）。結(jié)論腹腔穿刺置管引流術(shù)能顯著提高重癥急性胰腺炎患者的治療效果，明顯降低繼發(fā)腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 早期；腹腔穿刺置管引流術(shù)；重癥急性胰腺炎

[中圖分類號] R65

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1674-0742（2015）07（b）-0032-03

急性胰腺炎的臨床過程變化很大，由胰腺間質(zhì)水腫改變?yōu)橹?，臨床癥狀和體征表現(xiàn)較輕，預(yù)后良好的幾乎為一自限性疾病過程，到胰腺以出血和壞死為主、癥狀和體征表現(xiàn)重、并發(fā)癥發(fā)生率極高并由此導(dǎo)致的高死亡率的兇險過程，此時為重癥胰腺炎，重癥胰腺炎發(fā)生后的前2周，約有30%～50%的患者出現(xiàn)胰周液體，病情不足以構(gòu)成胰腺壞死組織清除及引流術(shù)的指證，而全身情況很差，估計不能耐受開腹手術(shù)者，需行腹腔穿刺置管引流術(shù)，此外，單發(fā)和無明顯分隔的診斷明確的胰腺膿腫或保守治療6周以上未消失、直徑>6cm的胰腺假性囊腫，又或有明顯癥狀、伴感染出血等并發(fā)癥的胰腺假性囊腫均需實施腹腔穿刺置管引流術(shù)，為探討腹腔穿刺置管引流術(shù)在重癥胰腺炎的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)分析2002年5月-2013年5月間該院收治的接受腹腔穿刺或手術(shù)治療的重癥胰腺炎患者共58例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院收治的接受腹腔穿刺或手術(shù)治療的重癥胰腺炎患者共60例，包括36例接受腹腔穿刺置管引流術(shù)者（設(shè)為觀察組）和24例接受傳統(tǒng)手術(shù)治療者（設(shè)為對照組）。觀察組包括男22例、女14例，年齡為24～72歲，平均年齡為（48.91±12.66）歲，包括急性液體積聚11例、胰腺膿腫17例、胰腺假性囊腫8例。對照組包括男13例、女11例，年齡為23～72歲，平均年齡為（47.65±13.08）歲；原發(fā)病包括急性液體積聚7例、胰腺膿腫11例、胰腺假性囊腫6例。該組排除有凝血功能障礙者、嚴重肝腎功能衰竭者、嚴重心功能不全者。

1.2 方法

所有患者均禁食水、心電監(jiān)護、吸氧、胃腸減壓、靜脈輸液，快速補充血容量、抑制胰腺外分泌功能、抗感染及促進胃腸功能治療。觀察組在此基礎(chǔ)上實施早期腹腔穿刺置管引流，具體方法如下。

1.2.1 物品準備影像監(jiān)視沒備包括CT機、B超機；一次性無菌留置引流導(dǎo)管包（環(huán)氧乙烷滅菌）內(nèi)含：留置引流導(dǎo)管、內(nèi)芯、連接管、固定夾、固定貼膜、開皮刀、非吸收性外科縫線（帶針）、中單、孔巾；無菌手套；引流袋；5mL無菌注射器；利多卡因；絡(luò)合碘消毒液。需沖洗者準備無菌剪刀、連接管、沖洗藥液、無菌貼膜、0#針頭。

1.2.2 操作方法首先行CT或B超了解液體積聚的部位距皮膚距離、范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，設(shè)計好安全的穿刺路徑，于皮膚選定穿刺點并作標記。打開一次性無菌留置引流導(dǎo)管包，戴無菌手套，嚴格消毒鋪巾后，于穿刺點局麻，據(jù)選用穿刺管徑用開皮刀切開皮膚約1～1.5cm至皮下，使用帶內(nèi)芯穿刺引流導(dǎo)管白皮膚切開處按預(yù)定方向穿刺，穿刺到位后可見腹腔內(nèi)積液回流至引流導(dǎo)管，推出部分內(nèi)芯，再送管約3～5cm，拔出內(nèi)芯。使用固定夾及縫線將導(dǎo)管固定于皮膚后貼膜覆蓋。對于需沖洗者，在距皮膚約10～15cm處用10#針頭在引流導(dǎo)管上打一側(cè)孔，用無菌剪刀剪斷連接管一頭，并修剪為斜面，測量側(cè)孔至引流管前端的距離，將連接管斜面端白側(cè)孔置入引流管內(nèi)，使斜面與引流管前端相平。側(cè)孔處無菌貼膜覆蓋以固定。連接管接沖洗藥液即可開始沖洗。CT引導(dǎo)穿刺過程中，可多次掃捕以保證穿刺徑路準確，術(shù)畢復(fù)杏CT或B超確定引流管位置。

對于積液性質(zhì)粘稠或為膿性者，盡量用較大的引流管（14～16F，甚至18～20F），且術(shù)后可接負壓吸引，并注意經(jīng)常沖洗引流管以保持其暢通，如引流管經(jīng)常被壞死組織阻塞，可重復(fù)以上穿刺操作。穿刺引流期間，應(yīng)根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素，觀察臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上的變化。如體溫、血象恢復(fù)正常，膿腔基本消失，每日引流液量<10mL，可考慮拔管。

1.3 觀察指標

觀察腹痛癥狀消失時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、恢復(fù)正常飲食時間及住院天數(shù)，并比較分析兩組的繼發(fā)腹腔感染發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件，計量資料比較采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料比較采用X²檢驗。2結(jié)果2 1兩組患者康復(fù)情況比較

兩組患者康復(fù)情況比較見表1，觀察組癥狀消失時間及住院天數(shù)均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.082及-10.194，P<0.05）.而對血淀粉酶恢復(fù)正常時間及恢復(fù)正常飲食時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.114及-0.405，P>0.05）。觀察組有2例腹腔穿刺效果不滿意，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，獲得治愈，不納入比較分析。

2.2 繼發(fā)腹腔感染情況

術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)腹腔感染情況為：觀察組2例（5.8%），對照組7例（29.2%），觀察組繼發(fā)腹腔感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=11.225，P<0.05）。

2.3 病死率

觀察組救治無效死亡1例（2.9%），對照組死亡4例（16.7%），觀察組死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=6.971，P<0.05）。

3 討論

急性胰腺炎的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的導(dǎo)向下，采取經(jīng)皮穿刺抽吸及置管技術(shù)對急性胰腺炎的一些積液積膿等并發(fā)癥進行處理，以達迅速治療的目的。為了探討腹腔穿刺置管引流術(shù)在重癥胰腺炎的臨床應(yīng)用價值，該組采用一次性無菌留置引流導(dǎo)管進行早期腹腔穿刺：此類穿刺技術(shù)具有以下優(yōu)勢：①穿刺可在CT片指示下床旁完成穿刺，也可在B超引導(dǎo)下完成，適用于病情危重，不宜搬動的病人。也可在CT室內(nèi)CT引導(dǎo)下穿刺。②各種方法穿刺成功率高；損傷小，既能引流壞死組織，又避免了外科手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷。②出血、損傷周圍組織等并發(fā)癥H1現(xiàn)極少；③局麻下操作，病人耐受性好，可多根放置；且引流管管徑較粗，質(zhì)地適中，不易壓癟，引流效果好。④對于局部感染重的病人，可在該引流管內(nèi)放置內(nèi)套管進行沖洗。遇到引流管堵塞床旁更換簡單易行。該組針對腹腔穿刺置管引流術(shù)者（觀察組）和傳統(tǒng)手術(shù)治療者（對照組），進行比較分析，發(fā)現(xiàn)，觀察組癥狀消失時間及住院天數(shù)分別為（11.4±5.2）d及（22.1±7.5）d，均顯著短于對照組的（19.3±6.8）d及（33.9±11.2）d（t=-4.082及一10.194，P<0.05）；且觀察組繼發(fā)腹腔感染發(fā)生率及死亡率分別為5.8%及2.9%，均顯著低于對照組的29.2%及16.7%（X²=11.225及6.971，P<0.05）。詹蘇東等研究中，將405例重癥急性胰腺炎并腹腔高壓患者，分為發(fā)病早期未行腹腔穿刺引流減壓組及發(fā)病早期行腹腔穿刺引流減壓組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期腹腔穿刺引流可以降低重癥急性胰腺炎并腹腔高壓患者的腹腔內(nèi)壓力，同時可以減少臟器功能衰竭的發(fā)生率和重癥急性胰腺炎患者早期開腹減壓手術(shù)率與早期死亡率。該研究的結(jié)果符合文獻報道。可見，腹腔穿刺置管引流術(shù)能顯著提高重癥急性胰腺炎患者的治療效果，促進其康復(fù)，且明顯降低繼發(fā)腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，縮短住院時間，具有較好的臨床應(yīng)用價值，能獲得如此療效，該研究做出以下幾點分析：①早期腹腔穿刺置管引流可對胰及胰周炎性病變起到“減壓”的作用，并且富含胰酶及壞死組織分解產(chǎn)物的積液被引流，從而減少毒性物質(zhì)人血，可改善全身中毒癥狀。腹腔穿刺置管引流后往往病人的全身癥狀緩解，局部的脹痛、壓痛減輕。故認為腹腔穿刺置管引流可以作為胰周積液病人的首選治療，如果失敗再行手術(shù)。腹腔穿刺置管引流失敗的主要原因我們認為可能是組織壞死較廣泛而可引流的積液不多，建議對這類病例優(yōu)先考慮手術(shù)治療。該組數(shù)據(jù)還顯示，腹腔穿刺置管引流處理繼發(fā)腹腔感染獲得了較好的效果，該研究的經(jīng)驗是強調(diào)反復(fù)穿刺，多管引流，延長引流時間。②列于胰腺膿腫的腹腔穿刺置管引流治療，成功率較高，幾乎可取代傳統(tǒng)手術(shù)引流，作為首次治療胰腺膿腫的好方法。關(guān)于經(jīng)皮穿刺引流對胰腺膿腫的療效尚存在爭議，其原因可能在于部分學(xué)者并未把胰周液體積聚或假性胰腺囊腫繼發(fā)感染，以及胰腺壞死感染與胰腺膿腫在臨床上截然分開，而這幾種并發(fā)癥的治療側(cè)重與預(yù)后有一定差別，該研究認為，對于診斷確切的胰腺膿腫，尤其是單發(fā)和無明顯分隔的膿腫，如以液體成分為主，穿刺引流應(yīng)是有效、安全的措施。③對于胰腺假性囊腫的腹腔穿刺置管引流，文獻報道其成功率約在70%～100%之間。我們認為需要引流的胰腺假性囊腫可首選穿刺引流，因為這種方法創(chuàng)傷小、費用低、安全性好。但行腹腔穿刺置管引流治療前，應(yīng)行ERCP檢杏了解胰管系統(tǒng)有無病變以及囊腫與胰管系統(tǒng)的交通關(guān)系，如果胰管系統(tǒng)正常且囊腫不與其相通，腹腔穿刺置管引流治療多能成功，如胰管存在梗阻因素如狹窄、結(jié)石，囊腫又與胰管存在溝通者，穿刺引流效果差，常歷時數(shù)周至數(shù)月后方可拔管，對此需要首先考慮手術(shù)治療。