魏振軍 杜玉國(guó) 余東亮 盛劍秋

結(jié)直腸鋸齒狀腺瘤是一組上皮腔隙具有鋸齒狀形態(tài)結(jié)構(gòu)，具有異質(zhì)性的病變，包括增生性息肉(hyperplastic polyp，HP)、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(traditional serrated adenoma，TSA)。目前鋸齒狀通路已逐漸為人們所認(rèn)識(shí)，即增生性息肉(HP)→鋸齒狀腺瘤→鋸齒狀腺癌(SAC)。文獻(xiàn)報(bào)告可能有高達(dá)30%的結(jié)直腸癌來(lái)源于鋸齒狀病變［1］。其中SSA/P被認(rèn)為具有更多能反應(yīng)出腫瘤向癌轉(zhuǎn)化的細(xì)胞學(xué)特征，與右半結(jié)直腸癌的發(fā)生關(guān)系密切［2］。而目前臨床對(duì)SSA/P認(rèn)識(shí)尚不充分，漏診率較高。本文通過(guò)回顧性研究對(duì)結(jié)直腸SSA/P的臨床特征、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)SSA/P的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2009年1月－2015年1月間檢出結(jié)直腸鋸齒狀病變320例，收集其中經(jīng)病理確診為SSA/P 62例的臨床內(nèi)鏡及病理資料。

1.2 方法

奧林巴斯CF260電子結(jié)腸鏡，采用標(biāo)準(zhǔn)單人結(jié)腸鏡操作法;內(nèi)鏡下根據(jù)息肉形態(tài)分為隆起型(亞蒂、有蒂、廣基型)、扁平型及側(cè)向發(fā)育型(LST)等。全部活檢標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色，顯微鏡下觀察。所有標(biāo)本經(jīng)兩位以上具有胃腸病理學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)的病理科醫(yī)師共同做出診斷。依據(jù)WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)做出診斷［3-5］:①隱窩下1/3呈高度鋸齒狀(伴或不伴隱窩分支);②隱窩在黏膜肌層以上形成T型或L型;③黏膜肌層以下的反向隱窩;④隱窩下1/3柱狀擴(kuò)張(伴或不伴黏液增多)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

組間數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05，P ＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

共62例，占我院同期結(jié)腸鏡檢出結(jié)直腸鋸齒狀病變的19.4%(62/320)。男性35例，女性27例，男女比例1.29∶1。平均年齡(56.2 ±11.5)歲［(25 ～77)歲］。其中≥60歲23例，男性10例，女性13例;＜60歲39例，男性25例，女性14例。不同年齡組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.5033，P=0.114)。單發(fā)型 56例(90.3%)，多發(fā)型(2 枚以上)6 例(9.7%)。同時(shí)伴傳統(tǒng)腺瘤(管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤)17例(27.4%)，伴其他鋸齒狀病變7例(11.3%)。3例有結(jié)直腸癌術(shù)后病史。

2.2 內(nèi)鏡表現(xiàn)

由全部單發(fā)型病例和多發(fā)型中選取2枚代表性息肉組成，共計(jì)68枚納入分析。其中扁平型38例(55.9%)，廣基型 13 例(19.1%)，LST 型 11 例(16.2%)，亞蒂型6例(8.8%)。位于直乙結(jié)腸26例(38.2%)，降結(jié)腸 5 例(7.4%)，橫結(jié)腸 12 例(17.6%)，升結(jié)腸 17 例 (25.0%)，回盲部 8 例(11.8%)。內(nèi)鏡下測(cè)量病灶直徑，≤5 mm 22例(32.3%)，6 ～ 10 mm 25 例(36.8%)，11 ～ 20 mm 17例(25.0%)，＞20 mm 4 例(5.9%)。結(jié)直腸不同部位的SSA/P形態(tài)分布(表1)，左半和右半結(jié)腸SSA/P形態(tài)分布沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.751，P=0.08)。但LST型息肉與其他形態(tài)息肉相比更多分布在右半結(jié)腸(χ2=4.867，P=0.027)。直徑 ＞10 mm 的病變也更多位于右半結(jié)腸(χ2=10.069，P=0.002)。

表1 結(jié)直腸SSA/P分布部位及形態(tài)/例

2.3 病理學(xué)特征

伴中度以上細(xì)胞異型增生2例(3.2%)，局部癌變1例(1.6%);SSA/P光鏡下特征包括如下:①明顯鋸齒狀結(jié)構(gòu)，多見(jiàn)于隱窩基底，與黏膜肌層相鄰;②隱窩擴(kuò)張、膨大，水平分支狀，呈現(xiàn)“L”或倒“T”;③隱窩扭曲變形，隱窩基底出現(xiàn)杯狀細(xì)胞和胃小凹上皮分化;④細(xì)胞核具有一定異型性，間質(zhì)減少，核仁明顯，可見(jiàn)核分裂;⑤部分SSA/P局部可見(jiàn)腺體細(xì)胞具有一定異型性及假?gòu)?fù)層形成，或普通腺瘤樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性。

3 討論

Longacre等［6］首先將同時(shí)具有增生性息肉的鋸齒狀結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)腺瘤異型性上皮特征的一種新的腺瘤類(lèi)型定名為鋸齒狀腺瘤(SA)，并認(rèn)為其主要分布在直腸、乙狀結(jié)腸及盲腸等，多單發(fā)，直徑多在5～10 mm。2010年WHO新版消化系腫瘤分類(lèi)將這組病變定義分為增生性息肉(HP)、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)［3］。隨著結(jié)直腸“鋸齒狀通道”的癌變機(jī)制的提出，鋸齒狀腺瘤被廣泛認(rèn)為是散發(fā)性結(jié)直腸癌重要的癌前病變。與HP相比，SSA/P、TSA更具有腫瘤向惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞學(xué)特征，尤其是SSA/P［7］。進(jìn)一步熟悉了解其臨床及病理等特征，對(duì)于深入研究該病變具有重要意義。本組研究納入62例SSA/P病例，男女比例為1.29∶1，平均年齡56.2歲，大多數(shù)為單發(fā)型(90.3%)。其中伴異型增生型為3.2%，腺瘤癌變檢出率為 1.6%。與文獻(xiàn)報(bào)道的SSA/P的人群分布及流行病學(xué)特征基本一致［8］。

SSA/P具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、生物學(xué)行為和分子基因改變，被認(rèn)為是微衛(wèi)星不穩(wěn)定性散發(fā)癌的前期病變，可不經(jīng)傳統(tǒng)腺瘤途徑直接癌變［9］。約占結(jié)直腸鋸齒狀病變的15% ～20%，多位于右半結(jié)腸，直徑常大于 10 mm，形態(tài)上以扁平-隆起型居多［3，10］。本組研究中SSA/P占鋸齒狀病變的19.4%(62/320)，其中大于10 mm息肉占30.9%。內(nèi)鏡下以扁平型、廣基型及LST型等三種類(lèi)型息肉占多數(shù)(91.2%)。單純從內(nèi)鏡下息肉形態(tài)區(qū)分SSA/P和 HP、TSA比較困難，而息肉的大小和部位有助于上述診斷［11］。本研究同樣證實(shí)這一點(diǎn)，左半和右半結(jié)腸SSA/P在形態(tài)分布沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但＞10 mm的病變更多位于右半結(jié)腸，而且SSA/P中LST型息肉大多位于升結(jié)腸及回盲部。因此臨床內(nèi)鏡醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸的＞10 mm的病變或LST型息肉時(shí)要高度懷疑SSA/P的可能。值得注意的是本組資料中SSA/P分布并不局限于右半結(jié)腸，在左半結(jié)腸SSA/P也占到45.6%(31/68)。同樣提示我們不能忽視來(lái)源于左半結(jié)腸的部分SSA/P病變。區(qū)分SSA/P的意義在于其具有較高惡性潛能。臨床遇到此類(lèi)病例，應(yīng)盡可能完整切除病灶，并密切隨診，及時(shí)安排復(fù)查結(jié)腸鏡。

SSA/P按細(xì)胞異型性分為伴或不伴細(xì)胞異型增生型［3］，兩者均具有較高惡性潛能，尤其伴異型增生的進(jìn)展為癌的速度相對(duì)較快。伴細(xì)胞異型增生型的比例相對(duì)較低，Yang等［12］報(bào)告伴異型增生型占SSA/P的4.9%，本組為3.2%。另外本組資料中SSA/P與傳統(tǒng)腺瘤(管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤)同時(shí)并存病例達(dá)27.4%。從組織形態(tài)方面對(duì)SSA/P與傳統(tǒng)腺瘤進(jìn)行鑒別難度并不大［13］，臨床實(shí)踐中的困難在于SSA/P與HP、TSA的鑒別診斷，諸多因素都會(huì)影響對(duì)SSA/P的診斷［14］。新一代內(nèi)鏡技術(shù)如染色放大內(nèi)鏡通過(guò)觀察病灶腺管開(kāi)口形狀進(jìn)行初步組織分型(pit分型標(biāo)準(zhǔn))，尤其是新的pit II-O分型對(duì)診斷SSA/P具有較高診斷敏感性和特異性，但仍存在一定局限性，臨床很難普及［15］。聯(lián)合應(yīng)用分子標(biāo)記物如檢測(cè) BRAF、KRAS基因突變等可能是輔助診斷SSA/P的重要發(fā)展方向。但組織學(xué)形態(tài)仍是診斷SSA/P的基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐中必須牢牢把握SSA/P最敏感的病理學(xué)特征即隱窩基底部呈鋸齒狀和腺體擴(kuò)張，同時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡下息肉大小、部位、數(shù)量等信息做出診斷。這也提示內(nèi)鏡醫(yī)師在鏡下取材時(shí)活檢組織不能過(guò)小，盡量切除完整，爭(zhēng)取較好的基底隱窩結(jié)構(gòu)特征保存。

目前臨床和病理學(xué)界對(duì)結(jié)直腸SSA/P的重要性已有共識(shí)，但在如何掌握好共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)SSA/P的長(zhǎng)期隨訪研究方面還需進(jìn)一步研究。臨床內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)更好了解SSA/P不同于HP、TSA的病理特征及癌變風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)充分認(rèn)識(shí)SSA/P的內(nèi)鏡下的臨床特征，以便更好地進(jìn)行臨床干預(yù)。

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