陳喜生(汕頭潮南民生醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東汕頭 515144)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是一種系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)誘發(fā)的雙腎免疫性損害病變，是較為常見的繼發(fā)性腎臟疾病。臨床研究表明，約50% ～75%的SLE患者存在腎臟受累，LN是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［1］。LN主要表現(xiàn)為腎小球及腎小管濾過功能障礙，管型尿，紅、白細(xì)胞尿以及蛋白尿等，以蛋白尿最為常見，多采用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑進(jìn)行治療［2］。汕頭潮南民生醫(yī)院(以下簡稱“我院”)對(duì)LN患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺(cytoxan，CTX)沖擊聯(lián)合潑尼松(methylprednisolone，MP)治療，獲得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。納入2013年1月—2014年1月于我院就診且符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的LN患者90例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各45例。觀察組患者中，男性11例，女性34例;年齡22～48歲，平均(30.75±3.21)歲;病程3～24個(gè)月，平均(9.71±2.05)個(gè)月;合并癥:16例合并腎病綜合征，11例合并腎功能不全。對(duì)照組患者中，男性9例，女性36例;年齡20～50歲，平均(29.22±3.04)歲;病程2～24個(gè)月，平均(9.85±2.14)個(gè)月;合并癥:18例合并腎病綜合征，10例合并腎功能不全。2組患者年齡、性別構(gòu)成、病程與合并癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué):下》［2］中關(guān)于 SLE 及LN的診斷標(biāo)準(zhǔn);均診斷為活動(dòng)性LN，具有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征表現(xiàn)或漿膜炎等典型癥狀;尿液實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:尿蛋白(urinary protein，UP)、管型及紅細(xì)胞增加，抗抗雙鏈DNA抗體及抗核抗體均呈陽性且滴度顯著增加，腎功能損害;B超檢查顯示:無雙腎體積變小，即雙腎縱徑最大值≥9 cm;SLE病程＜2年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):具有CTX及糖皮質(zhì)激素治療禁忌證;存在梗阻性腎病、存在水電解質(zhì)失衡癥狀;合并嚴(yán)重感染;近期使用腎毒性藥物;穩(wěn)定期或緩解期LN;因特殊生理變化或不良事件無法堅(jiān)持整個(gè)療程;妊娠期與哺乳期婦女。

1.3 方法

觀察組患者給予大劑量CTX沖擊聯(lián)合MP口服治療，CTX 0.8～1.0 g加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注30 min，在給藥前、后24 h內(nèi)囑患者大量飲水，1個(gè)月1次，連用6個(gè)月后改為3個(gè)月1次，總療程12個(gè)月(8次);同時(shí)，給予MP口服、1 mg/(kg·d)、1日1次，此后逐漸降低劑量為隔日10 mg維持治療。對(duì)照組患者單純予以MP口服治療(用法、用量及療程同觀察組)。2組患者治療期間均輔以抗凝及對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前及療程結(jié)束后測(cè)定患者的UP、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、補(bǔ)體C3水平變化;觀察統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):治愈:臨床癥狀、體征完全消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定;顯效:臨床癥狀、體征顯著改善，血清學(xué)指標(biāo)基本正?；蚪咏?，UP降低≥50%;有效:臨床癥狀、體征及血清學(xué)指標(biāo)有所改善，UP降低＜50%;無效:臨床癥狀、體征及各項(xiàng)指標(biāo)均無改善［3-4］?？傆行?(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示、采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示、采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較［例(%)］Tab 1 Clinical efficacy in two groups of patients［cases(%)］

2.2 2組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平變化比較

治療前，2組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，2組患者的 UP、ESR、Scr水平均明顯降低(P＜0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，2組患者的Hb及C3水平均明顯升高(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平變化比較()Tab 2 Levels of laboratory indexes in the two groups before and after treatment()

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平變化比較()Tab 2 Levels of laboratory indexes in the two groups before and after treatment()

組別 時(shí)間 UP/(g/24 h) Hb/(g/L) ESR/(mm/h) Scr/(μmol/L) C3/(mg/dl)觀察組(n=45) 治療前 5.12±3.25 88.6±12.9 87.9±20.3 150.6±97.1 26.8±15.2治療后 1.69±0.84 110.3±15.8 18.2±5.4 68.8±29.7 68.9±31.4對(duì)照組(n=45) 治療前 4.97±3.36 89.9±12.9 86.2±23.4 135.4±91.2 27.5±15.1治療后 3.78±1.29 92.4±13.5 51.4±24.3 96.9±42.6 45.3±32.1

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐4例，發(fā)熱2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%;對(duì)照組患者發(fā)生惡心嘔吐2例，發(fā)熱1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，2組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

LN的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，多認(rèn)為與免疫機(jī)制損害有關(guān)。SLE患者大量免疫復(fù)合物在腎臟組織中沉積，使補(bǔ)體激活，進(jìn)而釋放出多種炎性因子，導(dǎo)致腎損害。此外，SLE可導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答異常，引起淋巴細(xì)胞的增殖活化異常，誘導(dǎo)生成大量自身抗體以及免疫復(fù)合物，造成組織免疫損傷，進(jìn)而導(dǎo)致LN呈現(xiàn)進(jìn)行性加重［5-6］。因此，以免疫抑制為主，配合抗炎、抗凝等對(duì)癥支持治療，是目前臨床治療LN的主要手段。

糖皮質(zhì)類激素是目前臨床治療LN急性期及維持治療的首選藥物，其能有效控制炎癥反應(yīng)并抑制炎癥因子作用，且可直接對(duì)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生作用，從而抑制各類具有吞噬功能的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及酶類的釋放，起到免疫抑制及抗增殖等作用［6］。鄧令紅等［7］認(rèn)為，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療LN能快速、有效緩解患者的臨床癥狀，減少24 h UP，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。但臨床治療中，仍有部分患者單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的療效不滿意，且長期用藥不良反應(yīng)較多，患者往往無法耐受而難以堅(jiān)持治療。因此，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑，對(duì)于促進(jìn)病情康復(fù)具有重要意義。CTX是目前臨床常用的免疫抑制劑之一，主要通過阻斷S期細(xì)胞及G0期細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞周期非特異性作用，且對(duì)T細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的增殖過程具有選擇性抑制作用，能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能［8-10］。此外，CTX可抑制淋巴母細(xì)胞的抗原刺激反應(yīng)，降低免疫球蛋白、抗體的生成，具有強(qiáng)效、持久的免疫抑制作用［11］。CTX與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合雙沖擊治療LN，能降低糖皮質(zhì)激素用量及不良反應(yīng)，且CTX具有降白細(xì)胞作用，可抵消糖皮質(zhì)激素的升白細(xì)胞不良反應(yīng)［12］。全丹雄等［13］應(yīng)用CTX與MP聯(lián)合治療LN，總有效率達(dá)94.74%，明顯高于MP單藥治療組的77.61%，且治療后患者Scr、ESR、24 h UP定量均較MP單藥治療組明顯降低，而補(bǔ)體C3水平明顯升高，提示大劑量CTX沖擊配合糖皮質(zhì)激素治療LN，能提高臨床療效，改善臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率達(dá)93.3%，顯著高于對(duì)照組的73.3%，與王淑芹等［14］報(bào)道一致，證實(shí)CTX與MP聯(lián)合治療LN能提高臨床療效。治療后，2組患者的UP、ESR、Scr水平均明顯降低，Hb、C3水平均明顯升高，且觀察組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)CTX與MP聯(lián)合治療LN，可改善患者的UP水平、腎功能及免疫機(jī)制，從而改善臨床預(yù)后。CTX的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、泌尿道癥狀、消化系統(tǒng)癥狀及脫發(fā)等，長期應(yīng)用還可引起男性睪丸萎縮、女性閉經(jīng)及卵巢纖維化等［15］。本研究中，觀察組患者除惡心嘔吐、發(fā)熱外，未見其他不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率僅13.3%，與對(duì)照組的6.7%相比雖有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)大劑量CTX(1次0.8～1.0 g)配伍MP治療LN是安全可行的。

綜上所述，CTX沖擊配合MP口服治療LN，能有效降低UP水平，改善腎功能及免疫功能，提高臨床療效，且不良反應(yīng)均能耐受，是一種較為安全、有效的治療方案，值得臨床推廣。

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