周 鵬，陳連劍，李庚鋒，楊小娟，張 強(qiáng)(.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 5808;.廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 58033)

下呼吸道感染包括急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染等氣道感染，以及肺炎、肺膿腫等肺實(shí)質(zhì)感染，是臨床上最為常見的感染性疾病之一，治療以抗菌消炎為主［1］?！冻扇讼潞粑栏腥驹\治指南》指出，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是下呼吸道感染最主要的致病菌，β-內(nèi)酰胺類和四環(huán)素類抗菌藥物為治療首選藥物;若出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，而肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率不高時(shí)，阿奇霉素可作為替代藥物;耐藥率很高時(shí)，可以考慮莫西沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物。找到一種既安全、有效又經(jīng)濟(jì)的抗菌治療方案，使患者以最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)取得最佳的治療效果，對減輕患者負(fù)擔(dān)、促進(jìn)臨床合理用藥、控制“醫(yī)保”費(fèi)用及優(yōu)化醫(yī)療資源配置有著重大意義，也是當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)手段、技術(shù)原理，對臨床藥物治療備選方案進(jìn)行成本、效益、效果或效用全方位分析評價(jià)的一門學(xué)科。本研究探討了注射用頭孢曲松鈉、莫西沙星和頭孢曲松鈉+阿奇霉素分別治療成人中、重度下呼吸道感染的療效，并采用成本-效果分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，以期找到一種費(fèi)用更低、效果更佳的治療方案供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2013年1月—2014年12月中、重度下呼吸道感染住院患者300例，年齡18～80歲，體溫≥37.5℃;臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均符合中、重度下呼吸道感染指征;排除有相關(guān)抗菌藥物過敏及合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及糖尿病、免疫缺陷、造血系統(tǒng)疾病者;48 h內(nèi)沒有使用過抗菌藥物。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均對本研究的目的、流程知情同意，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組各100例。A組(頭孢曲松鈉組)患者中，男性59例，女性41例，年齡18～80歲，平均(57.5±16.4)歲;B組(莫西沙星組)患者中，男性55例，女性45例，年齡18～80歲，平均(59.4±15.4)歲;C組(頭孢曲松鈉+阿奇霉素組)患者中，男性57例，女性43例，年齡18～80歲，平均(60.7±17.1)歲。3組患者性別、年齡、病情的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A組患者給予頭孢曲松鈉(1 g/支，32.85元)1 g/d、靜脈注射、1日1次;B組患者給予莫西沙星(0.4 g/支，274元)0.4 g/d、靜脈注射、1日1次;C組患者給予頭孢曲松鈉(同A組)1 g/d+阿奇霉素(0.5 g/支，92元)0.5 g/d、靜脈注射、1日1次。療程均為7 d，其中，C組阿奇霉素只用前3 d，后4 d停用。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者治療前后進(jìn)行血、尿常規(guī)，肝、腎功能，痰培養(yǎng)、藥物敏感性試驗(yàn)和胸部X線檢查;觀察記錄患者在治療期間的臨床癥狀、體征變化及不良反應(yīng)。治療7 d后評定療效，參照原衛(wèi)生部抗感染藥療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］:治愈:臨床癥狀銷售，體征消失，痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，胸部X線檢查示病灶全部吸收;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常(細(xì)菌培養(yǎng)必須轉(zhuǎn)陰);好轉(zhuǎn):用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯;無效:用藥72 h病情無好轉(zhuǎn)或者有所加重?？傆行?痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

1.4.1 成本的確立:醫(yī)療成本包括直接成本、間接成本和隱形成本，直接成本=治療成本+治療不良反應(yīng)成本，治療成本包括住院費(fèi)、檢查費(fèi)及藥品費(fèi)。間接成本即患者住院所造成的工資方面的損失，按人均每月工資計(jì)算。隱形成本指患者在接受治療過程中所忍受的痛苦、悲傷、抑郁等無法用貨幣確切表示的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用［3］。由于間接成本和隱形成本條件差異較大，有許多不確定因素，難以統(tǒng)計(jì)，故不予計(jì)算。治療方案中固定成本所占比重較大，故成本計(jì)算采用日均成本法，即治療周期內(nèi)每日醫(yī)院成本的簡單加和平均值［4］。藥物治療成本為藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)及治療費(fèi)的總和。檢查項(xiàng)目包括血、尿常規(guī)，C反應(yīng)蛋白、降鈣素源水平，胸部X線、痰培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)、肝功能五項(xiàng)、腎功能等。檢驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)及治療費(fèi)都以日均費(fèi)用計(jì)算，且都以2013年至2014年廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格統(tǒng)一規(guī)定的各項(xiàng)價(jià)格為依據(jù)。A組患者的藥費(fèi)229.95元，檢查費(fèi)92.86元，床位費(fèi)45.0元，治療費(fèi)67.71元，總成本435.52元;B組患者的藥費(fèi)1918.0元，檢查費(fèi)92.86元，床位費(fèi)45.0元，治療費(fèi) 65.02元，總成本 2120.88元，C組患者的藥費(fèi)505.95元，檢查費(fèi)92.86元，床位費(fèi)45.0元，治療費(fèi)67.71元，總成本711.52元。

1.4.2 成本-效果分析:藥品治療成本以C(元)表示，治療效果以總有效率E(%)表示，用成本-效果比(C/E)來表示1個(gè)單位效果所需要的凈成本，C/E值越小越好。成本-效果增量分析代表某方案的成本-效果與另一個(gè)方案比較而得的結(jié)果，以成本最低的方案為參照，其他方案與之對比而得(ΔC/ΔE)。A組患者成本最低，故以A組作為參照計(jì)算ΔC/ΔE。

1.4.3 敏感度分析:敏感度分析是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對分析結(jié)果影響的程度，是數(shù)據(jù)可靠性的評價(jià)指標(biāo)。假設(shè)藥價(jià)下降 10%，則 A、B、C 組的藥費(fèi)分別為 206.96、1726.2、455.35元，其他費(fèi)用不變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

B、C組的總有效率相當(dāng)(P＞0.05)，均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 3組患者臨床療效比較［例(%)］Tab 1 Clinical efficacy in three groups［cases(%)］

2.2 3組患者的成本-效果分析

A組患者的C/E值最小，C組患者也相對較小，B組患者最高;每增加1個(gè)單位效果，B組比A組多花費(fèi)60.19元，C組比A組多花費(fèi)8.63元，見表2。

表2 3組患者的成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analyses of three groups

2.3 3組患者的成本-效果敏感度分析

敏感性分析結(jié)果顯示，藥品價(jià)格的浮動(dòng)不會(huì)影響成本-效果分析結(jié)果，見表3。

表3 3組患者的成本-效果敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis of cost-effectiveness of three groups

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組患者均有不良反應(yīng)發(fā)生，其中，A組胃腸道不適3例，皮疹過敏2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%;B組惡心、腹瀉3例，幻覺1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%;C組惡心、嘔吐3例，靜脈炎1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

下呼吸道感染是我國最常見的感染疾病和致死原因之一，治療的關(guān)鍵在于抗菌藥物的應(yīng)用。近年來，隨著抗菌藥物品種的不斷增多及臨床的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，抗菌藥物濫用現(xiàn)象日益增多，導(dǎo)致藥品費(fèi)用、醫(yī)療成本和患者的負(fù)擔(dān)也增長過快。因此，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，從安全、有效、經(jīng)濟(jì)三個(gè)重要維度評價(jià)臨床藥物治療過程，并以此指導(dǎo)醫(yī)師制訂合理的費(fèi)用-效果處方，對提高藥物資源的有效利用、促進(jìn)合理用藥、控制藥品費(fèi)用過快增長具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

頭孢曲松鈉為第3代頭孢菌素，為常用的廣譜抗菌藥物，對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等典型敏感細(xì)菌所致的下呼吸道感染有良好的療效。莫西沙星為第4代氟喹諾酮類抗菌藥物，其殺菌機(jī)制為干擾、阻斷細(xì)菌脫氧核糖核酸復(fù)制，對肺炎鏈球菌等常見呼吸道感染細(xì)菌的活性良好，對肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體及厭氧菌亦有較強(qiáng)的抗菌活性，并有較強(qiáng)的呼吸道組織穿透力和較高的肺組織濃度［5］。阿奇霉素作為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，具有強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)和特有的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)，在感染組織內(nèi)呈高濃度聚集，對肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌等非典型菌的殺菌率高，對臨床常見典型菌的療效同樣優(yōu)越［6］。

本研究結(jié)果顯示，頭孢曲松鈉組及其聯(lián)合阿奇霉素組的C/E值相當(dāng)，分別為6.70和7.34，均較低，而莫西沙星組為22.81;同時(shí)，莫西沙星組的ΔC/ΔE值也較高。因此，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，前兩者是經(jīng)濟(jì)性較好的方案，再結(jié)合安全性(3個(gè)方案相當(dāng))和治愈率、有效性等要素，頭孢曲松鈉+阿奇霉素方案是在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合成本和效果考量下的最優(yōu)化選擇。

從治療學(xué)角度而言，單用頭孢曲松鈉治療中、重度下呼吸道感染，在病原譜上忽視了覆蓋支原體、衣原體等臨床高發(fā)的非典型病原體，這是極不恰當(dāng)?shù)模瑢?dǎo)致了治愈率和總有效率偏低。2007年美國感染病學(xué)會(huì)指南指出，針對住院(非重癥監(jiān)護(hù)病房)社區(qū)獲得性肺炎患者，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物單藥治療均為一線方案，且均為強(qiáng)推薦和Ⅰ級證據(jù)水平［7］。文獻(xiàn)調(diào)查分析，近10年來國外下呼吸道感染的主流治療由單藥治療逐漸轉(zhuǎn)為聯(lián)合治療，以大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為基礎(chǔ)聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用率由9.1%增至36.4%，氟喹諾酮抗菌藥物的使用率總體無明顯改變，但其單藥治療率由24.4%(2001年)降至17.5%，該趨勢與本研究的結(jié)論一致［8］。

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