蘇丹晨，黃希照，何健珊(廣東省婦幼保健院麻醉科，廣東廣州 510010)

機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)是由于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌器官及體液系統(tǒng)的協(xié)同作用而發(fā)生的生理反應(yīng)，是身體的一種非特異性防御機(jī)制［1］。外界強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列癥狀，對手術(shù)患者的恢復(fù)造成干擾。高血壓患者下肢手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)往往不穩(wěn)定，術(shù)中較正常血壓患者更易發(fā)生心律失?；虻脱獕菏录?，引起患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)［2］。針對高血壓病患者的麻醉，如何避免術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)是臨床工作中的重要課題。神經(jīng)阻滯麻醉是一種新型麻醉方式，改變了傳統(tǒng)探查式操作，具有定位精確、麻醉可靠、神經(jīng)損傷小、安全性和有效性高等優(yōu)勢，同時(shí)又能減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。本研究對比觀察了外周神經(jīng)阻滯麻醉與傳統(tǒng)腰-硬聯(lián)合麻醉對高血壓病患者下肢術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2011年1月—2013年6月廣東省婦幼保健院行單側(cè)下肢手術(shù)的高血壓病患者135例，排除局麻藥過敏及凝血機(jī)制障礙者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分(美國麻醉師協(xié)會評分)為Ⅱ～Ⅲ級。其中，男性86例，女性49例;年齡35～70歲，平均(48.9±9.1)歲。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(68例)與對照組(67例)，2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及出血量等一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏、血氧飽和度等。(1)觀察組患者采用外周神經(jīng)阻滯麻醉:坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)為骼后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)垂直線和股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點(diǎn);腰叢穿刺點(diǎn)為骼棘連線，腰椎棘突旁開4.5～5.0 cm。使用神經(jīng)叢刺激器和穿刺針，刺激脈沖頻率1 Hz，刺激起始電流強(qiáng)度1.0 mA，當(dāng)患者下肢肌肉收縮時(shí)(腰叢以股四頭肌為準(zhǔn)，坐骨神經(jīng)以足背伸與屈為準(zhǔn))，逐漸降低刺激電流強(qiáng)度至≤0.3 mA，若仍有肌肉收縮現(xiàn)象，則注入藥物。腰叢及坐骨神經(jīng)分別注入0.375%羅哌卡因25～35、15～25 ml，為確保刺激針位置的準(zhǔn)確，采用雙重入路技術(shù)來引發(fā)神經(jīng)刺激后特異的肌肉收縮。(2)對照組患者采用傳統(tǒng)腰-硬聯(lián)合麻醉:患者取側(cè)臥抱膝位，盡量顯露腰椎并使椎間隙盡量寬，于第3～4腰椎間隙兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點(diǎn)處穿刺，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯;局部浸潤麻醉后穿刺針與皮膚垂直穿入，穿刺阻力突然消失，拔出針芯有腦脊液流出證明穿刺成功，注入0.75%布比卡因1.2～1.8 ml。再按標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)硬膜外穿刺置入導(dǎo)管，注入試驗(yàn)劑量1.6% ～2%利多卡因3～5 ml，5～10 min后測麻醉平面。如果麻醉平面異常超過第一次蛛網(wǎng)膜下腔平面，且循環(huán)明顯波動(dòng)，說明硬膜外導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔，下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥;如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未超過第一次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且循環(huán)穩(wěn)定，說明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，此時(shí)可間斷向硬膜外給藥維持麻醉，但維持量一般不超過常規(guī)量的2/3;每次給藥前應(yīng)回吸，警惕硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔;麻醉平面控制在第8對胸神經(jīng)節(jié)段以下。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者麻醉前、手術(shù)開始60 min和術(shù)后24 h的血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平(采用放射免疫法檢測);記錄麻醉前及注藥后5、10、15、30、60 min的心率(HR)、收縮壓(SP)，舒張壓(DP)水平。藥物注射完成為評價(jià)起點(diǎn)，患者主述傷口疼痛需要術(shù)后鎮(zhèn)痛治療為研究終點(diǎn)。采用針刺法評價(jià)感覺神經(jīng)阻滯情況，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯采用改良的Bromage評分法進(jìn)行評估［3］。記錄患者感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(給藥后針刺麻醉區(qū)域皮膚痛覺消失的時(shí)間)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(給藥后達(dá)到Bromage=1分的時(shí)間)、感覺/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間;同時(shí)記錄術(shù)后24 h惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示、采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其他統(tǒng)計(jì)方法有單因素方差分析等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間血清NE、E、血漿Cor水平變化比較

治療前、麻醉60 min、術(shù)后24 h，2組患者血清NE、E、血漿Cor水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間血清NE、E、血漿Cor水平變化比較(mmol/L，)Tab 1 Serum levels of norepinephrine and adrenaline and plasma cortisol level in 2 groups at different time point(mmol/L，)

表1 2組患者不同時(shí)間血清NE、E、血漿Cor水平變化比較(mmol/L，)Tab 1 Serum levels of norepinephrine and adrenaline and plasma cortisol level in 2 groups at different time point(mmol/L，)

組別E NE 24 h觀察組(n=68) 3.88±0.51 4.61±0.51 4.83±0.72 2.56±0.43 3.56±0.22 4.17±0.58 26.87±8.52 38.17±7.59 36.3 Cor麻醉前 麻醉60 min 術(shù)后24 h 麻醉前 麻醉60 min 術(shù)后24 h 麻醉前 麻醉60 min 術(shù)后5±9.83對照組(n=67) 3.91±0.57 4.66±0.49 4.81±0.66 2.60±0.37 3.64±0.41 4.21±0.56 26.55±9.12 38.77±6.87 36.17±7.99

2.2 2組患者不同時(shí)間心率、血壓水平變化比較

麻醉前，2組患者心率、血壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但隨著手術(shù)開始，對照組患者的血壓、心率呈下降趨勢;從術(shù)中10 min開始，觀察組患者的血壓、心率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 2組患者麻醉起效、神經(jīng)阻滯時(shí)間比較

感覺神經(jīng)阻滯方面，觀察組患者的麻醉起效、持續(xù)時(shí)間分別為(8.4±2.5)、(810.6±45.7)min，對照組分別為(13.6±5.1)、(480.5±55.1)min;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯方面，觀察組患者的麻醉起效、持續(xù)時(shí)間分別為(15.2±6.5)、(310.7±52.5)min，對照組分別為(25.1±7.5)、(400.8±62.5)min。由此可見，觀察組患者感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效快、麻醉效果好;觀察組患者的感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)。

表2 2組患者不同時(shí)間心率、血壓水平變化比較()Tab 2 Heart rate and blood pressure in 2 groups at different time point()

表2 2組患者不同時(shí)間心率、血壓水平變化比較()Tab 2 Heart rate and blood pressure in 2 groups at different time point()

注:與對照組比較，*P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPaNote:vs.control group:*P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa

組別 時(shí)間 HR/(次/min)SP/mmHg DP/mmHg觀察組(n=68) 麻醉前72.5±10.2 140.8±27.2 72.6±12.2術(shù)中5 min 70.2±10.8 138.5±17.2 72.0±15.7術(shù)中10 min 69.5±8.7* 136.5±21.2* 73.5±9.7*術(shù)中15 min 71.1±6.6* 135.5±29.2* 71.1±6.8*術(shù)中30 min 72.8±9.9* 134.5±22.1* 70.8±9.9*術(shù)中60 min 72.5±9.4* 135.5±25.8* 72.5±5.4術(shù)后60 min 72.0±8.7 140.5±18.9* 72.0±9.7對照組(n=67) 麻醉前 72.3±9.6 139.5±16.5 70.5±16.2術(shù)中5 min 71.3±7.2 136.6±21.2 70.2±14.8術(shù)中10 min 63.5±10.6 122.5±21.2 66.5±8.7術(shù)中15 min 60.2±8.8 117.5±20.7 60.1±7.6術(shù)中30 min 61.5±8.3 110.5±23.2 60.8±8.1術(shù)中60 min 65.1±12.2 120.8±16.7 61.5±8.4術(shù)后60 min 71.6±11.5 128.1±26.4 68.1±6.7

2.4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后惡心、頭痛、尿潴留等發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);2組患者術(shù)后頭痛發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例(%)］Tab 3 Incidence of adverse drug reactions in two groups［cases(%)］

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激而發(fā)生的以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種非特異性防御反應(yīng)。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激有利于機(jī)體抵抗力的增強(qiáng)，同時(shí)可保持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［4］。但如果身體所受刺激超出本身所能承受的范圍，則會引起不良反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛對于患者而言是強(qiáng)刺激，會導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境失衡，使機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的代謝紊亂而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，有助于手術(shù)的平穩(wěn)過渡及減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［5］。針對高血壓病患者，適宜的麻醉方式是降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率、保證患者恢復(fù)的重要前提。外周神經(jīng)阻滯麻醉是新興的麻醉手段，具有操作簡單、安全有效、對人體生理干預(yù)較小、適應(yīng)證廣、禁忌證較少等諸多優(yōu)點(diǎn)，適用于高血壓病患者的手術(shù)麻醉［6］。應(yīng)激反應(yīng)能影響身體對前列腺素的代謝，同時(shí)前列腺素代謝產(chǎn)物亦影響著應(yīng)激反應(yīng)的程度。血清NE、E及血漿Cor水平是反應(yīng)交感神經(jīng)的興奮性狀態(tài)的重要指標(biāo)，本研究以此為基礎(chǔ)，評價(jià)了不同麻醉方式對機(jī)體術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響。

本研究結(jié)果顯示，麻醉前、術(shù)中、術(shù)后，2組患者NE、E、Cor水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明外周神經(jīng)阻滯麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉對變機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的影響并無差異。高血壓病患者心血管調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)生血壓不穩(wěn)，而維持血壓的穩(wěn)定有助于降低術(shù)后低血壓及應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生概率［7］。本研究中，2組患者術(shù)前心率、SP、DP水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中觀察組患者的心率及血壓維持平穩(wěn)，提示外周神經(jīng)阻滯麻醉能有效維持患者心率及血壓的穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的可能性。本研究結(jié)果還顯示，外周神經(jīng)阻滯麻醉起效快、效果好，感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間長，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的可能;而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間短，患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)。術(shù)后不良反應(yīng)方面，外周神經(jīng)阻滯麻醉亦明顯優(yōu)于腰-硬聯(lián)合麻醉。

腰-硬聯(lián)合麻醉具有鎮(zhèn)痛效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，但易引起術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)和非手術(shù)側(cè)肢體麻痹、尿潴留等并發(fā)癥。而外周神經(jīng)阻滯麻醉能準(zhǔn)確進(jìn)行股神經(jīng)、腰叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等周圍神經(jīng)阻滯，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還具有對患者血流動(dòng)力學(xué)影響輕微的特點(diǎn)，尤其適用于老年高血壓病患者［8］。應(yīng)注意的是，本研究采用的坐骨神經(jīng)阻滯麻醉有其局限性和注意事項(xiàng):(1)坐骨神經(jīng)阻滯穿刺部位較深，成功率低于其他入路，所以無絕對適應(yīng)證者慎用;(2)穿刺進(jìn)針前需要仔細(xì)定位，務(wù)必將股動(dòng)、靜脈及神經(jīng)推至內(nèi)側(cè)，以免其被誤傷;(3)穿刺過程中，進(jìn)針應(yīng)緩慢，當(dāng)體會到穿刺針進(jìn)入肌間隙的落空感時(shí)，針尖需延股動(dòng)脈外側(cè)深入，勿過于向內(nèi)，造成不必要的股動(dòng)、靜脈損傷;(4)神經(jīng)阻滯常需大容量的麻醉藥物，而大容量的麻醉藥物可沿神經(jīng)束膜擴(kuò)散進(jìn)入硬膜外腔而引起硬膜外阻滯，老年人結(jié)締組織疏松，更容易出現(xiàn)這種情況;(5)神經(jīng)阻滯時(shí)藥物容易向頭側(cè)擴(kuò)散而使麻醉節(jié)段增加，老年人更容易出現(xiàn)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉平面過高引起呼吸功能抑制，因此，必須嚴(yán)格控制局麻藥物的用量，同時(shí)配合一定的體位，防止麻醉平面過高;(6)大劑量局麻藥的聚集需要有效的藥物清除率，當(dāng)機(jī)體對藥物的清除率降低時(shí)，容易增加藥物的不良反應(yīng)發(fā)生概率。

綜上所述，外周神經(jīng)阻滯麻醉定位精確、麻醉可靠、神經(jīng)損傷小，安全性和有效性都得到了顯著提高，既能維持高血壓病患者下肢手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，又減少了術(shù)后頭痛、尿潴留、惡心等癥狀的發(fā)生，可預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

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