王麗紅

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

改良陰式子宮全切術(shù)對(duì)患者盆底功能及生活質(zhì)量的影響

王麗紅

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

目的對(duì)比研究非脫垂改良陰式子宮全切術(shù)與經(jīng)腹子宮全切術(shù)后1年、3年、5年對(duì)患者盆底功能及生活質(zhì)量的影響。方法分析5年內(nèi)在酒泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行子宮全切術(shù)166例患者的臨床資料，將采用改良陰式子宮全切術(shù)的82例患者作為觀察組，將采用經(jīng)腹子宮全切術(shù)的84例患者作為對(duì)照組，分析兩組患者子宮全切術(shù)后的盆底功能及生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組陰道頂端脫垂、壓力性尿失禁、腹腔粘連、影響性生活質(zhì)量、術(shù)后抑郁的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論改良陰式子宮全切術(shù)與經(jīng)腹子宮全切術(shù)相比，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，可有效預(yù)防子宮全切術(shù)后盆底功能的障礙，生活質(zhì)量明顯高，值得臨床推廣。

改良陰式子宮全切術(shù)；經(jīng)腹子宮全切術(shù)；盆底功能；生活質(zhì)量

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)，但其帶來的一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸受到重視，如術(shù)后盆底功能障礙、性生活滿意度下降等。近年來，由于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)以上問題又有了相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)無子宮脫垂而又具有全子宮切除指征的患者施行改良陰式子宮全切術(shù)，并逐漸重視其遠(yuǎn)期手術(shù)效果的優(yōu)越性，而且本手術(shù)可預(yù)防子宮全切術(shù)后陰道頂端脫垂的發(fā)生。本研究旨在分析改良陰式子宮全切術(shù)的優(yōu)越性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月至2014年2月行子宮全切術(shù)的166例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者接受的手術(shù)方式將其分為觀察組（改良陰式子宮全切術(shù)，82人）與對(duì)照組（經(jīng)腹子宮全切術(shù)，84人）。觀察組患者年齡33～61歲，平均（42.2±5.3）歲；其中子宮肌瘤52例，子宮腺肌瘤18例，功能失調(diào)性子宮出血12例。對(duì)照組患者年齡32～62歲，平均（42.5±5.4）歲；其中子宮肌瘤48例，子宮腺肌瘤22例，功能失調(diào)性子宮出血14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

兩組患者于術(shù)后1年、3年、5年在門診定期復(fù)查，詳細(xì)詢問患者一般情況，如有無慢性腹痛、腹脹、腹腔粘連癥狀，性生活、精神和睡眠情況等。婦科檢查包括：（1）陰道頂端脫垂程度；（2）有無壓力性尿失禁。

觀察組患者接受改良陰式子宮全切術(shù)時(shí)，手術(shù)方法有兩點(diǎn)改良：（1）子宮主、骶韌帶的處理：傳統(tǒng)的方法是將子宮主、骶韌帶逐步鉗夾切斷、縫扎，手術(shù)野較小，手術(shù)難度大，非脫垂子宮、大子宮經(jīng)陰道切除受到一定的限制；在本研究中觀察組改良為將子宮主、骶韌帶直接剪開，不縫扎，使手術(shù)視野擴(kuò)大、手術(shù)指征變寬、手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，從而使得手術(shù)時(shí)間明顯縮短。（2）陰道斷端及韌帶斷端的縫合：傳統(tǒng)的方法是將各韌帶斷端逐步鉗夾，單獨(dú)縫合，陰道黏膜及腹膜分兩層縫合；觀察組改進(jìn)了縫合技巧，將陰道斷端黏膜與骶、主韌帶和附件斷端及腹膜合為一體，用1-0可吸收線以6點(diǎn)至12點(diǎn)為起始點(diǎn)，分別向左、右行兩個(gè)半荷包縫合，將附件斷端留線固定于陰道頂端的兩側(cè)角，荷包縫線在陰道斷端打結(jié)。

對(duì)照組按傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮全切術(shù)的步驟進(jìn)行。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）壓力性尿失禁的定義是指在無膀胱逼尿肌收縮的狀態(tài)下，由于腹壓增大而導(dǎo)致尿液不自主地由尿道外口溢出［1］。其特點(diǎn)是在正常狀態(tài)下無漏尿，但在咳嗽、運(yùn)動(dòng)、打噴嚏等腹壓增大的情況下尿液自動(dòng)流出。（2）陰道頂端脫垂［2］采用Bump提出的盆腔器官脫垂定量分度法POP-Q分類法為標(biāo)準(zhǔn)。（3）性生活質(zhì)量：以性滿意度、性交流與調(diào)試、疼痛與情緒、性反應(yīng)、性態(tài)度以及性體像6個(gè)方面對(duì)性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］，每道題目5分，以得分高低評(píng)定性生活質(zhì)量。（4）抑郁癥是躁狂抑郁癥的一種發(fā)作形式，以情感低落、思維遲緩以及言語動(dòng)作減少和遲緩為典型癥狀。根據(jù)對(duì)社會(huì)功能損害的程度，抑郁癥可分為輕度抑郁癥或者重度抑郁癥；根據(jù)有無幻覺、妄想或緊張綜合征等精神病性癥狀可分為無精神病性癥狀的抑郁癥和有精神病性癥狀的抑郁癥。（5）腹腔粘連。依據(jù)患者的癥狀分為輕度與重度粘連，輕者無任何癥狀，或偶爾在進(jìn)食后出現(xiàn)輕度腹痛、腹脹；重者經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及肛門停止排氣排便。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果（見表1）

表1　兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較［n（%），人］

3　討論

3.1子宮切除對(duì)女性盆底功能的影響及對(duì)策

子宮全切術(shù)在切除宮頸的同時(shí)，不僅要切斷位于盆底中心的子宮主韌帶和骶韌帶，而且要下推膀胱和直腸，影響膀胱和直腸的神經(jīng)支配，改變了盆底的整體結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)。患者可能因盆底結(jié)構(gòu)改變而造成盆底功能障礙，逐漸出現(xiàn)盆底凹陷及陰道脫垂，臨床表現(xiàn)為陰道前壁伴膀胱膨出，陰道后壁伴直腸、乙狀結(jié)腸甚至小腸部分脫垂，約占術(shù)后并發(fā)癥的2%～4%。本研究顯示，經(jīng)腹子宮全切術(shù)陰道頂端脫垂的發(fā)生率27.4%（術(shù)后5年），而改良陰式子宮全切術(shù)陰道頂端脫垂的發(fā)生率2.4%（術(shù)后5年）。如何改進(jìn)手術(shù)、降低子宮全切術(shù)對(duì)女性盆底功能的影響是需要解決的問題。本課題改良了陰式子宮全切術(shù)，將陰道頂端與骶、主韌帶及附件斷端一起懸吊縫合，結(jié)果提示可預(yù)防子宮全切術(shù)后盆腔器官下垂。本研究顯示，改良的經(jīng)陰道子宮全切術(shù)將附件斷端留線固定于陰道頂端的兩側(cè)角，可起到盆底加固作用，術(shù)后3～5年的隨診證實(shí)，可有效預(yù)防盆腔器官及陰道頂端脫垂的發(fā)生，這一點(diǎn)也是較經(jīng)腹子宮全切術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)。近年來，由于經(jīng)腹子宮全切術(shù)術(shù)后發(fā)生盆腔器官及陰道頂端脫垂的幾率非常高，嚴(yán)重影響了女性生活質(zhì)量，故采取改良的經(jīng)陰道子宮全切術(shù)，可有效避免術(shù)后發(fā)生盆腔器官脫垂［4］。

3.2壓力性尿失禁

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是在咳嗽、打噴嚏、活動(dòng)等腹壓增大的情況下尿液不自主地自尿道流出的病理現(xiàn)象。SUI是各種原因?qū)е碌幕颊吣蚩叵到y(tǒng)損害、尿控能力下降的表現(xiàn)。本研究表明，子宮全切術(shù)是女性壓力性尿失禁明確的相關(guān)發(fā)病因素［1-2］。本研究改良了陰式子宮全切術(shù)，將陰道頂端與子宮各韌帶斷端懸吊，增強(qiáng)膀胱宮頸韌帶及尿道后壁的作用，縮小尿道內(nèi)徑，使膀胱頸位置提高，從而達(dá)到預(yù)防和治療的目的。術(shù)后隨訪改良陰式子宮全切術(shù)SUI的發(fā)生率較經(jīng)腹子宮全切術(shù)低（P＜0.05）。陰道頂端與子宮各韌帶斷端懸吊是通過提高膀胱頸及尿道的位置，縮小尿道膀胱后角，增加膀胱頸的阻力，使腹壓增大時(shí)尿道仍有足夠的長(zhǎng)度、膀胱頸部不開放，從而增強(qiáng)控制尿溢的作用。本組資料觀察組術(shù)后隨訪5年，均為有效預(yù)防。

改良陰式子宮全切術(shù)對(duì)性生活與膀胱功能的影響要明顯小于經(jīng)腹子宮全切術(shù)（P＜0.05）。隨著社會(huì)發(fā)展、人們物質(zhì)生活水平的提高、婦女壽命的延長(zhǎng)，人們對(duì)生活質(zhì)量有了新的認(rèn)識(shí)和要求，因此提倡對(duì)每例確需行子宮全切術(shù)者均應(yīng)全面權(quán)衡并向患者說明術(shù)后遠(yuǎn)期可能發(fā)生性生活質(zhì)量的改變，同時(shí)權(quán)衡各種術(shù)式的利弊，并由患者與醫(yī)生共同決定術(shù)式，以提高患者對(duì)手術(shù)的滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量。本研究顯示，改良陰式子宮全切術(shù)的遠(yuǎn)期手術(shù)效果較好，尤其是可減少陰道頂端脫垂的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，與經(jīng)腹子宮全切術(shù)相比，改良陰式子宮全切術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，遠(yuǎn)期效果更優(yōu)。因此，當(dāng)患者符合改良陰式子宮全切術(shù)的手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)盡量使用該術(shù)式治療。

［1］朱蘭，郎景和.女性盆底學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［3］冀振芬，陳錦云，李志紅，等.比較子宮切除術(shù)式對(duì)生活質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)婦幼健康研究，2008，19（1）：30-32.

［4］毛艷麗，付文芳，郭海霞，等.陰式與腹腔鏡、腹式三種術(shù)式非脫垂子宮全切術(shù)后對(duì)盆底功能和性功能的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（16）：123-125.

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