趙松偉，李亞楠，何麗君*，李晶，趙要松，朱迪

（河南省人民醫(yī)院，河南鄭州450000）

左卡尼汀聯(lián)合高鈣透析液對老年血液透析患者心血管穩(wěn)定性作用的臨床觀察

趙松偉，李亞楠，何麗君*，李晶，趙要松，朱迪

（河南省人民醫(yī)院，河南鄭州450000）

目的研究左卡尼汀注射液聯(lián)合高鈣透析液對老年血液透析患者心血管穩(wěn)定性的作用。方法將160例老年慢性腎功能衰竭患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組80例。兩組患者均給予透析治療，對照組患者采用1.25%鈣離子濃度透析液，治療組患者采用1.75%鈣離子濃度透析液。治療組患者每次透析后加用左卡尼汀1.0 g靜脈注射。比較兩組患者治療3個月后心血管并發(fā)癥的發(fā)生情況以及治療6個月后甲狀旁腺素、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ的濃度。結(jié)果治療3個月后治療組患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯低（P＜0.01）；對照組患者治療6個月后各激素水平較治療前略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療6個月后各激素水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且顯著低于對照組治療6個月后的相應(yīng)水平（P＜0.05）。結(jié)論左卡尼汀聯(lián)合高鈣透析液治療老年血液透析患者，可增加其心血管的穩(wěn)定性，有效清除甲狀旁腺素、血漿腎素及血管緊張素Ⅱ。

左卡尼?。桓哜}透析液；血液透析

血液透析是治療終末期腎臟疾病引起的慢性腎功能衰竭的重要方式之一，隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，血液透析患者的生活質(zhì)量及生存時間都得到了很大的提高及延長。但長期血液透析患者易發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥，如低鈣導(dǎo)致的癥候群（肌肉痙攣、腎性骨病、心律失常等）、心血管并發(fā)癥（心臟衰竭、低血壓、心律失常等），嚴(yán)重影響了血液透析的治療效果。據(jù)報道，我國血液透析患者心血管疾病的死亡率在1999年已達(dá)到47%，近年來有上升趨勢，是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭患者死亡的首要原因［1］。本研究擬觀察左卡尼汀聯(lián)合高鈣透析液對老年血液透析患者心血管穩(wěn)定性的影響，為臨床防治老年透析患者心血管并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

我院2014年1—12月收治的達(dá)到血液透析標(biāo)準(zhǔn)的老年慢性腎功能衰竭患者160例，其中男性106例，女性54例，平均年齡68.4歲，透析時間8～50個月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的44例、痛風(fēng)性腎病的16例、糖尿病腎病的30例、高血壓腎病的32例、狼瘡性腎炎的12例、多囊腎的14例、慢性腎盂腎炎的12例。將160例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組80例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)律血液透析3個月以上；無嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退，血糖控制良好，近期無出血、感染、心力衰竭等癥狀；透析期間體重增加＜5%；血紅蛋白＞80 g/L，血細(xì)胞比容＞0.30，白蛋白＞30 g/L。將所有患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組80例，兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法

兩組患者均采取血液透析，采用費森尤斯4008B及4008S透析機(jī)，透析器采用聚砜膜透析器，面積1.3 m2。透析器一次性使用，每周2～3次，每次透析4小時，均采用碳酸氫鹽透析液。對照組患者采用常規(guī)鈣離子濃度透析（1.25%），治療組患者采用高鈣離子濃度透析（1.75%）。兩組患者均采取常規(guī)治療，如控制血壓，補(bǔ)充葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素等，糖尿病患者注意控制血糖。治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每次透析結(jié)束后加用左卡尼汀1.0 g加入20 ml生理鹽水稀釋后靜脈注射，連續(xù)治療12周。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療期間心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，并比較治療前及治療6個月后兩組患者甲狀旁腺素、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ的濃度變化，結(jié)果采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法由化學(xué)發(fā)光儀與電腦自動處理。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

（1）對照組共進(jìn)行透析1 440人次，治療組共進(jìn)行透析1 441人次。兩組患者治療期間心血管并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療3個月后治療組患者分別有104人次、28人次、44人次、36人次和19人次發(fā)生高血壓、低血壓、心絞痛、心律失常和心力衰竭，心血管并發(fā)癥的累計發(fā)生率為16.03%（231/1 441），顯著低于對照組的23.96%（345/1 440），P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組治療期間心血管并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表1。

表1　兩組治療期間心血管并發(fā)癥發(fā)生情況比較（人次）

（2）對照組患者治療6個月后各激素水平較治療前略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療6個月后各激素水平較治療前明顯下降（P＜0.05），并顯著低于對照組治療6個月后的相應(yīng)水平（P＜0.05）。具體見表2。

表2　兩組患者治療前后甲狀旁腺素、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ的濃度比較（±s）

表2　兩組患者治療前后甲狀旁腺素、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ的濃度比較（±s）

注：與對照組治療后比較，#P＜0.05；與治療組治療前比較，▲P＜0.05

組別對照組治療組血管緊張素Ⅱ（pg/ml）136.94±21.53 132.67±25.52 133.40±24.24 112.03±14.51#▲甲狀旁腺素（pg/ml）治療前治療后治療前治療后34.63±13.14 29.15±17.92 32.43±6.87 16.45±4.19#▲血液腎素（ng/ml）1.19±0.16 1.03±0.26 1.23±0.19 0.72±0.08#▲

3　討論

心血管疾病是慢性腎衰竭患者最常見的并發(fā)癥之一，有報道顯示，慢性腎衰竭患者均存在不同程度、不同類型的心血管疾病，其發(fā)病率可達(dá)80%，嚴(yán)重影響慢性腎衰竭患者的預(yù)后，是其死亡的主要原因［2］。血液透析是慢性腎功能衰竭治療的主要手段，但長期的血液透析可導(dǎo)致患者血液動力學(xué)穩(wěn)定性下降，加之疾病本身所導(dǎo)致的水鈉潴留、酸中毒、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，可導(dǎo)致患者心臟前后負(fù)荷加重、缺血性心肌損害、心律失常等，威脅著患者的生命。

左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，主要從食物中攝取，在肝臟和腎臟中合成，可促進(jìn)脂肪酸氧化，調(diào)節(jié)心肌的糖脂代謝，為心肌細(xì)胞提供必需的ATP［3］。ATP是機(jī)體和心臟維持收縮功能和基礎(chǔ)代謝的必需物質(zhì)，主要來自于線粒體的氧化代謝，極少來自糖酵解［4］。當(dāng)心功能受損時，左卡尼汀使糖酵解轉(zhuǎn)化為脂肪酸氧化，恢復(fù)心肌能量代謝，減少脂肪酸代謝產(chǎn)物在心肌細(xì)胞的蓄積，減輕心肌細(xì)胞損傷。左卡尼汀對心肌的保護(hù)作用已在多種動物模型中得到證實［5］，并且它可以擴(kuò)張冠狀動脈及肺血管，顯著改善心功能［6］。慢性腎功能衰竭患者的胃腸道反應(yīng)降低了左卡尼汀的吸收，透析治療又可顯著對其清除，使患者機(jī)體內(nèi)左卡尼汀顯著缺乏，在透析治療后靜脈補(bǔ)充可顯著提高機(jī)體內(nèi)左卡尼汀的含量。根據(jù)研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，給予左卡尼汀治療及高鈣透析液后，患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

甲狀旁腺素是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，過高的甲狀旁腺素可在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性作用。慢性腎衰竭患者多數(shù)可出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，對機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。有研究顯示，甲狀旁腺素可引起心肌和冠脈鈣鹽沉積，加重腎衰大鼠的心肌損害，縮短心肌細(xì)胞存活時間，使心肌收縮不協(xié)調(diào)，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者的左心肥厚發(fā)生率也出現(xiàn)增高，左心室舒張功能降低，在切除甲狀旁腺后，大鼠心肌肥厚和心臟功能均有改善［7］。血漿腎素和血管緊張素Ⅱ可誘導(dǎo)多種原癌基因的激活，在心肌細(xì)胞顯著表達(dá)，可使心肌細(xì)胞和心肌間質(zhì)細(xì)胞增生、肥大，導(dǎo)致心肌肥大和纖維化。有報道顯示，慢性腎衰竭患者血漿腎素和血管緊張素Ⅱ顯著增高［8］。透析可使血漿腎素分泌增多，促進(jìn)血流，加速損傷內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生內(nèi)皮素，從而使腎血流量、腎小球濾過率下降，腎臟缺血缺氧，血漿腎素、血管緊張素Ⅱ分泌增多，從而形成惡性循環(huán)，引發(fā)多種心血管并發(fā)癥。本研究顯示，左卡尼汀聯(lián)合高鈣透析液在保證清除毒素的同時可顯著降低血清內(nèi)甲狀旁腺素、血漿腎素和血管緊張素Ⅱ的濃度，從而減少了心血管并發(fā)癥，提高了心血管穩(wěn)定性。

［1］中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會透析移植登記工作組.1999年度全國透析移植登記報告［J］.中華腎臟病雜志，2001，17（2）：77.

［2］Kristian K，Yres D，Sandrine M，et al.Uremic Cardiomyopathy［J］.Nephrol Dial Transplant，1998（13）：39.

［3］Carvani M，Reda E，Awigoni-Martelli E.Ragulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions［J］.Basic Res Cardiol，2000，95（1）：75-83.

［4］Tuunanen H，Knuuti J.Metabolic remodeling in human heart failure［J］. Cardiovasc Res，2011，90（2）：251-257.

［5］殷仁富，王詠梅，張家友，等.慢性充血性心力衰竭患者血漿游離肉堿濃度的測定及臨床意義［J］.中國綜合臨床，2002，18（5）：410-411.

［6］Caponnetto S，Canale C，Masperone M A，et al.Efficacy of L-propionyl camitine treatment in patients with left ventricular dysfunction［J］.Eur Heart J，1994，15（9）：1267.

［7］Kidus Diefed，Schliiten Hans，Michael Piper.Cardiovascular action of parathyroid hormone and parathyroid hormonerelated peptide［J］.Caridovasc Res，1998（37）：54.

［8］Cheol W P，Yong S O，Young S S，et al.Infro venous calcitnd regresses myocardial hypertrophy in hemodialysis patient with secondary hyper parathyroidism［J］.Am J Kidney Dis，1999，33（1）：73.

（*通訊作者：何麗君）

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1671-1246（2015）20-0156-02