李正文，申國(guó)慶，談應(yīng)東，張浩，陳俊麒，高發(fā)旺

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

比較不同類型髓內(nèi)釘在脛骨干骺端骨折治療中的應(yīng)用療效及手術(shù)技巧的探究

李正文，申國(guó)慶，談應(yīng)東，張浩，陳俊麒，高發(fā)旺

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

目的比較專家型脛骨髓內(nèi)釘與改良帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘治療脛骨干骺端骨折的療效。方法2008年5月至2014年5月收治30例脛骨骨折患者，分別行專家型脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（專家型組，15例）和改良型帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘內(nèi)固定術(shù)（改良型組，15例）。記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、完全負(fù)重開(kāi)始時(shí)間、患肢功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，同時(shí)總結(jié)手術(shù)技巧。結(jié)果兩組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；改良型組患者的住院時(shí)間長(zhǎng)于專家型組（P＜0.05），完全負(fù)重開(kāi)始時(shí)間晚于專家型組（P＜0.05）；術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況：改良型組：優(yōu)8例，良3例，可4例；專家型組：優(yōu)13例，良1例，可1例。兩組患者均未見(jiàn)切口裂開(kāi)、感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論采用專家型髓內(nèi)釘和改良型帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘治療脛骨干骺端骨折均可收到良好的臨床效果，但專家型髓內(nèi)釘要比改良型帶鎖髓內(nèi)釘療效更好。

髓內(nèi)釘；脛骨干骺端骨折；阻擋釘；手術(shù)技巧

脛骨前內(nèi)側(cè)缺乏血供豐富的肌肉組織覆蓋，骨折后血供常受影響，因此對(duì)脛骨干骺端骨折的治療存在較大爭(zhēng)議。此處骨折的治療難點(diǎn)是如何在骨折的牢固固定和軟組織完整覆蓋之間達(dá)到平衡，雖然開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定能夠提供足夠的穩(wěn)定性，但需要廣泛剝離軟組織，這會(huì)導(dǎo)致軟組織缺血壞死和內(nèi)固定外露。髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折符合微創(chuàng)治療的主流趨勢(shì)和生物學(xué)固定（BO）理念，局部軟組織創(chuàng)傷小，術(shù)后的軟組織壞死、骨髓炎等并發(fā)癥較少，其應(yīng)用日益受到重視。本文回顧性分析我科自2008年5月至2014年5月采用專家型脛骨髓內(nèi)釘（ETN）與改良帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘治療30例脛骨干骺端骨折患者的臨床資料，比較這兩種方法的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年5月至2014年5月在我院骨科接受治療的30例脛骨骨折患者，依據(jù)治療方式不同分為專家型髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)組（專家型組，采用ETN治療，15例）和改良型帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘內(nèi)固定術(shù)組（改良型組，15例）。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　專家型組和改良型組患者術(shù)前一般資料的比較

1.2方法

入院后，對(duì)兩組患者中的開(kāi)放性骨折者行急診手術(shù)徹底清創(chuàng)縫合，術(shù)中給予髓內(nèi)釘固定；無(wú)開(kāi)放性骨折者根據(jù)患者受傷部位、受傷時(shí)間及骨折移位情況給予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引等臨時(shí)固定，積極給予患肢抬高、消腫治療，患肢腫脹開(kāi)始消退時(shí)可采用專家型和改良型髓內(nèi)釘治療。

1.2.1專家型組采用硬膜外麻醉，患肢保持屈膝＞90°，取膝前方正中縱形切口，逐層切開(kāi)后，對(duì)骨折行軸向牽引并手法閉合復(fù)位，維持骨折對(duì)位，于脛骨平臺(tái)下方約0.5 cm處開(kāi)口，相對(duì)于脛骨軸線前傾約10°插進(jìn)導(dǎo)針，確定導(dǎo)針通過(guò)骨折遠(yuǎn)端后，自8 mm開(kāi)始逐步擴(kuò)髓，擴(kuò)至比所選ETN的直徑大1 mm即可。選用長(zhǎng)度合適的ETN插入髓腔，通過(guò)透視控制髓內(nèi)釘距脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面約0.5 cm以上，防止髓內(nèi)釘穿出關(guān)節(jié)軟骨面。透視復(fù)位滿意后，在脛骨骨折端的凹側(cè)打入1枚或2枚直徑為3 mm的克氏針作為臨時(shí)阻擋釘。臨時(shí)阻擋釘必須穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)，然后插入髓內(nèi)釘，根據(jù)脛骨骨折部位選擇性地鎖定遠(yuǎn)、近端橫行鎖釘及斜行松質(zhì)骨螺釘，取出臨時(shí)阻擋螺釘，以尾帽鎖定最近端的斜行螺釘，最后沖洗、縫合切口。

1.2.2改良型組手術(shù)前測(cè)量選擇合適長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘，去除原主釘尖端，使之成圓鈍形。常規(guī)開(kāi)口或經(jīng)髕腱入路置入髓內(nèi)釘。透視下見(jiàn)骨折斷端，如有成角或者斷端不穩(wěn)者，退出髓內(nèi)釘，在預(yù)定阻擋釘位置的前后方向鉆入導(dǎo)針，然后置入阻擋螺釘?？v向牽引患肢，手法復(fù)位骨折，繼續(xù)插入髓內(nèi)釘，以利導(dǎo)針插入并通過(guò)阻擋釘和骨折端。通過(guò)透視確保主釘在阻擋釘和主髓腔之間進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端，監(jiān)視髓內(nèi)釘?shù)纳疃龋缓髾z查側(cè)位。髓內(nèi)釘鎖釘按照標(biāo)準(zhǔn)程序采用瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)、近端鎖定，手術(shù)結(jié)束。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素24～48 小時(shí)預(yù)防感染，早期抬高患肢，消腫治療。術(shù)后第1天行患肢肌肉收縮功能鍛煉，并根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，12～14天拆線，6～8周后扶拐下地活動(dòng)，逐漸負(fù)重行走。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查脛腓骨正、側(cè)位X線片，并行臨床功能檢查。

1.4觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后隨訪均達(dá)1年以上，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、完全負(fù)重開(kāi)始時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)兩組患者患肢功能進(jìn)行效果評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)［1］，按照Edwards評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組患者計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；改良型組患者的住院時(shí)間長(zhǎng)于專家型組（P＜0.05），完全負(fù)重開(kāi)始時(shí)間晚于專家型組（P＜0.05），見(jiàn)表2。術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況：改良型組：優(yōu)8例，良3例，可4例；專家型組：優(yōu)13例，良1例，可1例。兩組患者均未見(jiàn)切口裂開(kāi)、感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

表2　專家型組和改良型組患者圍手術(shù)期參數(shù)的比較（±s）

表2　專家型組和改良型組患者圍手術(shù)期參數(shù)的比較（±s）

組別專家型組改良型組P例數(shù)15 15 -手術(shù)時(shí)間（min）108.3±1.6 104.1±1.3 0.39手術(shù)出血量（mL）80.4±0.2 81.7±0.1 0.68住院時(shí)間（d）10.0±0.5 15.2±0.3 0.02完全負(fù)重開(kāi)始時(shí)間（w）9.2±0.4 16.3±0.2 0.03

3　討論

目前，治療脛骨干骺端骨折的發(fā)展趨勢(shì)是微創(chuàng)手術(shù)治療，主要包括微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板、髓內(nèi)釘系統(tǒng)等治療。受到下脛腓聯(lián)合的影響，對(duì)于骨折線自近端延至脛骨近中段者或同時(shí)涉及脛骨近端和中下段的多段骨折者，LISS（微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)）等鎖定鋼板無(wú)法通過(guò)有效放置來(lái)保證足夠的長(zhǎng)度，這可能會(huì)影響鎖定鋼板的固定效果，影響骨折愈合［2］。另外，手術(shù)需要術(shù)者有良好的骨折復(fù)位技巧，在術(shù)中需反復(fù)透視，且術(shù)中閉合復(fù)位和經(jīng)皮置入鋼板固定比直視下操作更容易引起骨折斷端對(duì)位和對(duì)線不佳［3］，遇到復(fù)雜骨折時(shí)需要有限切開(kāi)輔助復(fù)位。髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢(shì)在于可以避免較長(zhǎng)的手術(shù)切口，從而避免了骨折周圍外骨膜血運(yùn)的破壞，同時(shí)可以使患者早期負(fù)重行走［4］。

3.1改良型帶鎖髓內(nèi)釘

常規(guī)帶鎖髓內(nèi)釘由于其遠(yuǎn)、近端交鎖孔數(shù)量少，遠(yuǎn)端鎖定孔僅2個(gè)，最遠(yuǎn)端鎖定孔距釘末端達(dá)18 mm以上，且鎖定孔之間的距離達(dá)20 mm，對(duì)于干骺端骨折大多數(shù)只能放置1枚鎖釘，控制骨折成角不理想，且主釘遠(yuǎn)端有損傷踝穴的危險(xiǎn)。針對(duì)此種情況，我們改進(jìn)國(guó)產(chǎn)髓內(nèi)釘，將原主釘尖端去除，使之成為圓鈍形，并使遠(yuǎn)端鎖孔下移，從而使遠(yuǎn)端鎖孔離骨折線距離變遠(yuǎn)。這種改進(jìn)有兩方面的優(yōu)點(diǎn)：第一，主釘遠(yuǎn)端圓鈍減小了其損傷踝穴的可能性；第二，在靠近關(guān)節(jié)面處鎖定，使髓內(nèi)釘內(nèi)固定適應(yīng)證范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。另外，交鎖髓內(nèi)釘?shù)牟僮鲹p傷小，近踝穴處僅需切開(kāi)1cm置入鎖釘即可，即使骨折端需切開(kāi)復(fù)位，也較植入鋼板時(shí)的入路切口小，因此交鎖髓內(nèi)釘有很大優(yōu)勢(shì)。阻擋釘技術(shù)的概念是1999年Krettek等［5］提出的，當(dāng)時(shí)是在脛骨近端或遠(yuǎn)端骨折交鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)使用，以避免對(duì)線不良。采用改良型髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折，使用的髓內(nèi)釘將尖端用砂輪磨去，直到最遠(yuǎn)端鎖釘孔的位置，讓最遠(yuǎn)端鎖釘不再成為干擾骨折線的因素，使遠(yuǎn)側(cè)骨折在鎖定后更穩(wěn)定。同時(shí)，使用阻擋釘技術(shù)，人為地將骨髓腔縮窄［6］，增加了髓內(nèi)釘和骨皮質(zhì)的接觸面積，加強(qiáng)了穩(wěn)定性，使遠(yuǎn)端骨折在矢狀面、冠狀面及橫斷面上都有固定，在軸心固定的同時(shí)又增加了多方位的固定，從而增加了牢固性。本研究中改良型組沒(méi)有出現(xiàn)切口裂開(kāi)和感染的患者，患者術(shù)后功能優(yōu)良率達(dá)73.3%，取得了較滿意的療效。

3.2專家型脛骨髓內(nèi)釘

專家型脛骨髓內(nèi)釘是一種新型的脛骨交鎖髓內(nèi)釘，保留了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，同時(shí)采用更先進(jìn)的近端及遠(yuǎn)端交鎖方案，增強(qiáng)骨折斷端軸向和成角穩(wěn)定性，在功能上優(yōu)于傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘。第一，專家型脛骨髓內(nèi)釘近端有3個(gè)斜行交鎖孔和2個(gè)內(nèi)外側(cè)向鎖定孔，遠(yuǎn)端有2枚內(nèi)外向的交鎖、1枚前后位的交鎖和1枚斜行的交鎖，可供選擇的多向交鎖增加了穩(wěn)定性，增加了鎖定的可選擇平面，有更好的生物力學(xué)性能，有助于減少斷釘發(fā)生，并確保脛骨正常力線的維持；第二，專家型脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔更靠近脛骨遠(yuǎn)端，能獲得更大的骨把持力；第三，對(duì)于脛骨干骺端松質(zhì)骨較多的問(wèn)題，其螺釘采取雙螺紋設(shè)計(jì)，鎖釘靠近釘帽處為皮質(zhì)骨螺紋，而釘尾則采用松質(zhì)骨螺紋設(shè)計(jì)，最大限度地保證交鎖螺釘?shù)姆€(wěn)定性及把持力。因此，其對(duì)于在脛骨干骺端骨折或手術(shù)區(qū)域皮膚軟組織條件差者是較好的內(nèi)固定選擇，同時(shí)也適用于脛骨近、遠(yuǎn)端干骺端骨折或脛骨干骨折合并脛骨干骺端的多段骨折。應(yīng)用專家型髓內(nèi)釘治療15例脛骨干骺端骨折，取得了滿意療效，術(shù)后定期行X線檢查，骨折均愈合，無(wú)髓內(nèi)釘彎曲及斷裂、成角畸形、骨不連、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后一般不需進(jìn)行輔助固定，多數(shù)患者可在早期進(jìn)行功能鍛煉，為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件。本研究中專家型組患者術(shù)后功能優(yōu)良率高達(dá)93.3%，取得了滿意的療效。

綜上所述，專家型比改良型髓內(nèi)釘在治療脛骨干骺端骨折中有明顯優(yōu)勢(shì)。使用專家型髓內(nèi)釘治療骨折，固定更牢、住院時(shí)間更短、負(fù)重開(kāi)始時(shí)間更早、術(shù)后功能恢復(fù)好，是脛骨干骺端骨折治療的一種好方法。

4　手術(shù)技巧總結(jié)

在實(shí)際操作中總結(jié)手術(shù)技巧如下：（1）改良型髓內(nèi)釘對(duì)伴有Gustilo I型軟組織損傷者清創(chuàng)后擴(kuò)髓，對(duì)伴有GustiloⅡ型軟組織損傷者清創(chuàng)后不擴(kuò)髓。（2）髓內(nèi)釘固定脛骨干骺端骨折，對(duì)操作技術(shù)要求較高，入釘點(diǎn)是髓內(nèi)釘操作過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，入釘點(diǎn)過(guò)于靠近內(nèi)側(cè)會(huì)導(dǎo)致外翻畸形；入釘角度前傾過(guò)大會(huì)導(dǎo)致骨折固定后向前成角畸形。在髓內(nèi)釘入釘開(kāi)口之前，盡可能將骨折精確復(fù)位，以確保開(kāi)口方向的準(zhǔn)確性。（3）對(duì)于遠(yuǎn)端脛骨干骺端骨折，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端要求盡可能靠近踝關(guān)節(jié)面。（4）改良髓內(nèi)釘輔助阻擋螺釘在使用過(guò)程中要合理設(shè)計(jì)阻擋螺釘?shù)奈恢?，避免由于阻擋螺釘位置不佳?dǎo)致主釘不能置入等情況。同時(shí)，操作要柔和，避免重新擴(kuò)髓時(shí)導(dǎo)致的髓腔受損，還要避免局部骨出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。（5）專家型脛骨髓內(nèi)釘?shù)拿劰歉慎慷随i釘必須保證3個(gè)不同方向固定3枚鎖釘，達(dá)到三維鎖定、穩(wěn)固，在遠(yuǎn)端鎖斜向鎖釘時(shí)，瞄準(zhǔn)孔往往容易出現(xiàn)偏差，有時(shí)需要徒手鎖釘。我們的經(jīng)驗(yàn)是保持瞄準(zhǔn)臂松弛，達(dá)到骨面并壓緊骨面，避免因軟組織原因引起瞄準(zhǔn)臂移位。必要時(shí)用直徑為4.0 mm鉆頭將近側(cè)皮質(zhì)鉆開(kāi)，用探針探查，以確定近側(cè)皮質(zhì)開(kāi)口與鎖定孔在同一方向，再用直徑為3.5 mm的鉆頭沿該方向穿過(guò)遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)。

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1671-1246（2015）20-0150-03

酒泉市級(jí)科研項(xiàng)目