中國(guó)傳媒大學(xué)門(mén)診部（100024）屈友升

高血壓（Hypertension）是臨床上常見(jiàn)的、多發(fā)的心血管疾病，它嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，是引起腦血管意外、腎衰竭、心力衰竭的主要原因之一[1]。

近年來(lái)，隨著年齡的增長(zhǎng)，我國(guó)的高血壓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而老年高血壓（Elderly hypertensive）患病率高達(dá)49%。血壓晨峰一般指未經(jīng)治療的高血壓患者清晨出現(xiàn)血壓急劇上升的現(xiàn)象，而晨峰高血壓的現(xiàn)象普遍存在于老年高血壓患者中，是導(dǎo)致猝死、中風(fēng)、急性心肌梗死等老年高血壓患者心腦血管事件的主要原因，不僅損害老年人的身體健康，而且嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[2]。

目前，控制血壓的變異和減低晨峰程度逐漸成為老年高血壓治療的臨床研究熱點(diǎn)。針對(duì)老年高血壓患者的治療目的，不僅僅在于降壓治療，更重要的是有效控制晨峰血壓。文獻(xiàn)[3][4]報(bào)道稱(chēng)，降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，一方面可以起到增強(qiáng)降壓效果的作用，另一方面可以提高晨峰高血壓的控制率。本文中筆者選取我院60例經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）檢測(cè)均有血壓晨峰現(xiàn)象的老年高血壓患者，對(duì)其給予左旋氨氯地平聯(lián)合纈沙坦治療，取得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2014年2月我院收治的180例老年高血壓患者，其中男100例，女80例，年齡67～85歲，平均（73.3±11.5）歲。

所有患者經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）均有血壓晨峰現(xiàn)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年中國(guó)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥65歲；入院時(shí)血壓140/90～180/110 mm Hg；入院前均未服用降壓藥或降壓藥停用一周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病，如急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、肝腎功能不全等；左旋氨氯地平、纈沙坦藥物過(guò)敏患者；糖尿病空腹血糖＞8 mmol/L。

所有患者在研究前均簽署了知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為左旋氨氯地平組、纈沙坦組和兩藥聯(lián)合治療組各60例。其中左旋氨氯地平組60例患者中，男35例，女25例，年齡68～83歲，平均（73.1±11.2）歲，病程5～16年，平均（9.5±4.3）年；纈沙坦組60例患者中，男35例，女25例，年齡67～84歲，平均（73.4±11.4）歲，病程4～15年，平均（9.7±4.5）年；聯(lián)合治療組60例患者中，男30例，女30例，年齡67～85歲，平均（73.3±11.5）歲，病程5～15年，平均（9.6±4.6）年。3組患者的性別、年齡、病程、血壓晨峰數(shù)值及并發(fā)癥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 左旋氨氯地平組給予苯磺酸左旋氨氯地平（生產(chǎn)廠(chǎng)家：輝瑞制藥有限公司）2.5～5.0 mg，晨間口服，1次/d。纈沙坦組給予纈沙坦（生產(chǎn)廠(chǎng)家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司）40～80 mg，晚間口服，1次/d。聯(lián)合治療組給予左旋氨氯地平聯(lián)合纈沙坦治療，用法用量同前兩組，療程共12周。治療期間均未給予其他藥物治療。治療前后對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等檢查。在藥物治療的基礎(chǔ)上配合心理治療，如使患者保持樂(lè)觀積極的態(tài)度，避免過(guò)分情緒化，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，戒除煙酒等[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 3組患者治療前后分別進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），采用（儀器型號(hào)BI9800；生產(chǎn)廠(chǎng)家深圳市博英醫(yī)療儀器有限公司）無(wú)創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者自動(dòng)充氣測(cè)壓，每30 min監(jiān)測(cè)一次，觀察血壓的變化情況?；颊咧委熐? d每天8∶00～9∶00測(cè)血壓一次，3次測(cè)得的血壓平均值作為治療前血壓；治療結(jié)束前3 d每天測(cè)量一次血壓，取平均值作為治療后血壓。觀察比較3組患者治療前后24 h平均SBP、24 h平均DBP、臨床療效、24 h血壓達(dá)標(biāo)率、晨峰血壓控制率。治療期間觀察比較血壓、心率及不良反應(yīng)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法[7]，可分為：①顯效：舒張壓下降≥10 mm Hg并降至正常，或下降＞20 mm Hg；②有效：舒張壓下降＜10 mm Hg，降至正?；蛳陆?0～20 mm Hg，或者收縮壓下降＞30 mm Hg；③無(wú)效：未達(dá)到上述水平者?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后24 h平均血壓的比較 3組治療前的24 h平均SBP、DBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前比較，治療后3組患者的24 h平均SBP、DBP均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后3組24 h平均SBP、DBP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且左旋氨氯地平組和纈沙坦組治療后的24 hSBP、DBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合治療組治療后的24 h平均SBP、DBP均明顯低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

附表1 3組治療前后24 h平均血壓的比較（±s） mm Hg

附表1 3組治療前后24 h平均血壓的比較（±s） mm Hg

24 h DBP治療前 治療后 治療前 治療后左旋氨氯地平組 60 153.2±10.4 141.5±11.2 95.4±4.0 85.3±5.2纈沙坦組 60 152.7±10.8 142.3±10.9 96.3±4.6 84.1±5.0聯(lián)合治療組 60 152.2±10.3 128.9±10.4 96.5±4.8 72.4±5.4 F值 0.14 28.86 1.03 112.59 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n 24 h SBP

2.2 3組臨床療效的比較 3組患者的總有效率分別為78.33%（47/60）、81.67%（49/60）、95.00%（57/60），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.38，P＜0.05），聯(lián)合治療組的總有效率明顯高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

附表2 3組臨床療效的比較 例（%）

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療第12周復(fù)查心電圖、血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)等均無(wú)明顯變化。

2.4 3組不良反應(yīng)的比較 主要的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、頭暈、牙齦水腫、踝部水腫等，左旋氨氯地平組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（3/60），纈沙坦組的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（5/60），聯(lián)合治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%。3組不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.48，P＞0.05）。

3 討論

高血壓患者血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，血壓在短時(shí)間內(nèi)從相對(duì)較低水平上升至相對(duì)較高水平，甚至達(dá)到24 h內(nèi)最高值，這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱(chēng)之為“血壓晨峰”[8]。目前流行病學(xué)調(diào)查和大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，血壓晨峰與心腦血管疾病有密切聯(lián)系，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9][10][11]。因此，針對(duì)老年高血壓患者的治療目的不僅僅在于降壓治療，更重要的是有效控制晨峰血壓。

血壓晨峰的發(fā)生機(jī)制可能與清晨人體清醒后的神經(jīng)體液發(fā)生變化有關(guān)[12][13]。老年高血壓患者因其動(dòng)脈僵硬程度逐漸增加，致使動(dòng)脈擴(kuò)張能力減退，同時(shí)動(dòng)脈壁上的壓力感受器敏感度降低，反應(yīng)性過(guò)度，因此在清晨時(shí)血壓急劇上升，容易引起心腦血管疾病的發(fā)生[14][15]。左旋氨氯地平屬于第三代長(zhǎng)效二氫砒啶類(lèi)鈣拮抗劑，半衰期長(zhǎng)達(dá)35～50 h，降壓作用持久明顯，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及全身的血管，對(duì)平滑肌細(xì)胞具有高度選擇性，可防止因血壓的急速下降造成靶器官血流量減少的不利影響。而纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ（AT）受體拮抗劑，半衰期為9 h，可以經(jīng)過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗AT1介導(dǎo)的一系列生理效應(yīng)，最大限度地阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可以避免血管緊張素對(duì)心、腦、腎等器官的損害。

本研究顯示，左旋氨氯地平聯(lián)合纈沙坦治療老年性高血壓晨峰的治療總有效率高達(dá)95.00%，均明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥的其他兩組，且24 h平均SBP、DBP均明顯低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與胡廣全等的研究結(jié)果基本一致，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用不僅有效降低24 h平均血壓，避免重要靶器官遭受損害，而且能夠降低藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率，使兩種藥物取長(zhǎng)補(bǔ)短，藥效得到充分發(fā)揮。

綜上所述，左旋氨氯地平聯(lián)合纈沙坦治療老年性高血壓晨峰具有良好的療效，這不僅降低晨峰血壓，而且有效遏制了晨峰血壓現(xiàn)象的出現(xiàn)，是值得推薦的臨床聯(lián)合用藥。

由于本研究的樣本量較小、設(shè)施條件的不足致使未能進(jìn)一步觀察靶器官的變化情況，需要臨床進(jìn)一步研究。