陳麗娜

部分冠心病患者心電圖雖有心肌缺血表現(xiàn),存在心肌缺血的客觀依據(jù),但患者無胸痛、胸悶等癥狀,臨床將其稱為隱匿性冠心病［1］。 因它無癥狀,常被忽略,最終可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 動(dòng)態(tài)心電圖檢查以及各種影像學(xué)檢查可確診此類冠心病,對(duì)此類患者危險(xiǎn)因素的控制尤為重要。 人體血壓在一天中是波動(dòng)的,人體由睡眠轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng),血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平,這種現(xiàn)象即為血壓晨峰,血壓晨峰是人體一天中血壓變化最大的狀態(tài)。 《中國高血壓防治指南2010》強(qiáng)調(diào)了血壓變異性及血壓晨峰在高血壓防治中的重要性,并指出通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)血壓晨峰,血壓晨峰增高是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 即使血壓控制良好的高血壓患者,血壓晨峰增高也與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),且其對(duì)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性的指導(dǎo)意義獨(dú)立于24 h 平均血壓。 血壓晨峰是評(píng)估高血壓患者清晨醒來后2 h 內(nèi)平均動(dòng)脈血壓情況的指標(biāo),其對(duì)于心血管疾病發(fā)展和病情評(píng)估具有重要價(jià)值。 目前有研究表明, 血壓晨峰與心腦血管疾病的發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)［2］,因此研究血壓晨峰對(duì)未達(dá)臨界病變的隱匿性冠心病的影響尤為重要。 本研究中,患者冠脈造影提示冠脈主要分支狹窄≥50%且＜70%,未達(dá)臨界病變。 這類患者無支架植入指征,且入選患者沒有心絞痛的臨床癥狀,研究這一類患者具有重要的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年12 月至2019年12 月在我院心內(nèi)科住院的冠脈未達(dá)臨界病變的隱匿性冠心病患者92例作為研究對(duì)象。 其中,男 55例,女 37例,年齡34～81 歲。 納入標(biāo)準(zhǔn):① 無臨床心絞痛癥狀;② 冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠脈主要分支狹窄≥50%且＜70%。 排除標(biāo)準(zhǔn):① 其他可引起ST 段壓低改變的病變,如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、心包炎、心肌炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等;② 束支阻滯、預(yù)激綜合征、房顫等心律失常;③嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全。

1.2 方法

分別于術(shù)后1 周行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)心電圖同步檢查,以血壓晨峰≥23.6 mmHg 的患者為血壓晨峰組(54例),血壓晨峰＜23.6 mmHg 患者為非血壓晨峰組(38例),分析不同組別患者心電圖ST 段的差異。 缺血性ST 段改變的診斷標(biāo)準(zhǔn):在J 點(diǎn)后80 ms 處測(cè)量,ST 段較基線水平型或下斜型壓低＞1 mm,持續(xù)時(shí)間＞1 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

血壓晨峰組患者年齡34～76(57.4 ±9.4)歲,冠脈狹窄程度50%～67%(57.8 ±6.6)%;非血壓晨峰組患者年齡40～81(59.6 ±8.1)歲,冠脈狹窄程度50%～69%(54.9 ±7.5)%。 兩組患者的年齡、空腹血糖、冠脈狹窄程度等臨床資料間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05),具有可比性。 與非血壓晨峰組比較,血壓晨峰組晨峰時(shí)段的收縮壓、舒張壓明顯升高,心電圖ST 段壓低的發(fā)生率亦顯著升高(P均 ＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料、晨峰血壓及ST 段壓低比例的比較Tab.1 Comparison of general data, morning blood pressure surge and ST-segment depression ratio between two groups

3 討論

人體血壓呈晝夜節(jié)律變化,血壓晨峰現(xiàn)象是導(dǎo)致心、腦、腎等器官損害及心血管事件的重要危險(xiǎn)因素。 血壓晨峰多采用4 種方法定義,即“睡眠-谷”“覺醒前”“起床”“清晨-晚上”血壓晨峰。 本研究根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》的定義,采用“睡眠-谷”血壓晨峰定義,即起床后2 h 內(nèi)血壓的平均值減去包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h 平均血壓(即最低血壓及其前后2 個(gè)血壓共3 個(gè)血壓值的平均值),根據(jù)文獻(xiàn)［2 -5］,將血壓晨峰≥23.6 mmHg 的患者設(shè)為血壓晨峰組(54例),血壓晨峰＜23.6 mmHg的患者設(shè)為非血壓晨峰組(38例),觀察心電圖ST段改變與血壓晨峰的關(guān)系。 本研究提示血壓晨峰組患者清晨收縮壓、舒張壓水平均顯著高于非血壓晨峰組,且血壓晨峰組ST 段壓低的患者占50%,明顯高于非血壓晨峰組(16%)。 這提示血壓晨峰與心電圖ST 段壓低之間存在一定的相關(guān)性［6］。 峰值血壓上升能夠損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞,增加泡沫細(xì)胞和低密度脂蛋白在動(dòng)脈管壁的沉積［7］。 因此,血壓晨峰可反映高血壓患者的預(yù)后。 有研究表明,血壓波動(dòng)容易引起心肌缺血、心律失常［8-10］,且血壓晨峰能引起交感神經(jīng)興奮［11］,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。 血壓波動(dòng)可使血管壁的切應(yīng)力增大,促使血管收縮、痙攣,誘發(fā)斑塊破裂、血小板激活、纖溶活性降低、動(dòng)脈血栓形成［12-14］,導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、動(dòng)脈夾層等嚴(yán)重心臟事件。 有研究表明,高血壓合并冠心病患者的動(dòng)態(tài)血壓與單純高血壓患者存在明顯的差異,減少前者的血壓晨峰,保持正常的晝夜節(jié)律,對(duì)于減少靶器官損傷、改善患者預(yù)后及提高其生活質(zhì)量具有十分重要的意義［15］。 高血壓合并冠心病患者血壓晨峰值與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān),臨床應(yīng)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè),控制血壓晨峰值［16］。 本研究采用冠脈造影的金標(biāo)準(zhǔn)篩選出冠脈主要分支狹窄≥50%且＜70%的患者,此類患者雖存在冠脈血管狹窄,達(dá)到冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn),但未達(dá)臨界病變,冠脈血管病變程度無支架植入指征,且患者無癥狀,易被忽略。 本研究表明血壓晨峰對(duì)此類患者ST 段存在影響,可引起ST段壓低改變,即存在心肌缺血改變,提示血壓晨峰是此類患者的危險(xiǎn)因素,但心肌缺血程度需進(jìn)一步通過心肌核素顯像或心肌磁共振等影像學(xué)檢查加以明確。

綜上,本研究結(jié)果顯示,關(guān)注并控制血壓晨峰,可減少未達(dá)臨界病變的隱匿性冠心病患者心血管事件的發(fā)生。 因此,控制血壓晨峰對(duì)未達(dá)臨界病變的隱匿性冠心病患者具有重要意義。