秦朝彤 侯小鋒

左束支阻滯(left bundle branch block,LBBB)與心力衰竭、心臟起搏器植入密切相關(guān)。 Rasmussen等［1］調(diào)查了 202 268例年齡 ＞ 40 歲、既往無心血管疾病人群的體檢心電圖,發(fā)現(xiàn)LBBB 的發(fā)生率為男性4.1‰,女性6.0‰;平均隨訪7.8年后,相對于沒有束支阻滯的人群,LBBB 患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險顯著增加(男性HR3.96,95%CI3.30～4.76;女性HR2.51,95%CI2.15～2.94)。 LBBB 可導(dǎo)致心室收縮失同步,二尖瓣反流,繼而引起心肌重構(gòu),直接導(dǎo)致或加重心力衰竭,因此LBBB 是慢性心力衰竭的重要治療靶點(diǎn)。 傳統(tǒng)的雙心室起搏(biventricular pacing, BVP)通過左右心室不同部位心肌同步起搏來恢復(fù)心臟同步收縮,沒有利用原有的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),而近年來希浦系統(tǒng)起搏用于糾正LBBB,在慢性心力衰竭的心臟再同步化治療中取得很大進(jìn)展,本文就希浦系統(tǒng)起搏糾正LBBB 的技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 希氏束組織學(xué)結(jié)構(gòu)和縱向分離理論

1971年 James 等［2］通過解剖 400 個人體心臟發(fā)現(xiàn),房室結(jié)主要由細(xì)長的T 細(xì)胞組成,光鏡下深層結(jié)纖維排列較雜亂,相互交織成網(wǎng);希氏束的主要細(xì)胞是典型的浦肯野細(xì)胞,比普通工作心肌細(xì)胞更短、更寬,希氏束內(nèi)部的浦肯野細(xì)胞被薄層的膠原纖維分隔成縱行排列的細(xì)胞條帶,每個細(xì)胞條帶從橫截面看僅有2～3 個細(xì)胞,其橫向連接非常少。1977年 Narula［3］報道了 25例 LBBB 和 2例窄 QRS波但電軸左偏的患者,在希氏束遠(yuǎn)端給予強(qiáng)度不大的刺激(3～4 mA/2 ms)進(jìn)行起搏,可以奪獲傳導(dǎo)束并糾正束支阻滯或電軸左偏,提示LBBB 或分支阻滯可以發(fā)生在希氏束內(nèi)。

如果按照傳統(tǒng)理論,左右束支是在間隔部位從希氏束分離出去的,那么束支阻滯必然都發(fā)生在希氏束以下,而不能被希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)糾正。 HBP 消除束支阻滯和電軸偏移(可以視作分支阻滯),以及研究中所觀察到的低電壓起搏誘發(fā)出右束支阻滯圖形(單純左束支奪獲)都和組織學(xué)研究結(jié)果相吻合,即希氏束內(nèi)部是縱向分離的,典型的左右束支阻滯大部分發(fā)生在希氏束以內(nèi)的近端。 而當(dāng)起搏希氏束遠(yuǎn)端或提高輸出時,因?yàn)榭邕^了希氏束內(nèi)的阻滯部位,所以能消除束支阻滯和電軸偏轉(zhuǎn)。

2 希氏束起搏糾正左束支阻滯

Narula［3］關(guān)于起搏糾正束支阻滯的研究發(fā)表于20 世紀(jì)70年代,當(dāng)時只能用電生理導(dǎo)管進(jìn)行臨時HBP;由于受到起搏器材的限制,此后數(shù)十年沒有成功進(jìn)行永久性HBP 的報道。 當(dāng)右室心尖部起搏的不利影響逐漸被認(rèn)識以后,人們再次把研究興趣集中到 HBP 上。 2010年 Barba-Pichardo 等［4］發(fā)表了首個較大樣本的應(yīng)用HBP 糾正束支阻滯的研究,共入選182例患者,其中84例為阻滯伴窄QRSε波逸搏,另外98例為寬 QRSε波(QRSε波時限 ＞130 ms)。手術(shù)使用的是普通主動固定導(dǎo)線,術(shù)中先嘗試導(dǎo)線臨時起搏,如果閾值＜2.5 V/1.0 ms 且能糾正阻滯,再嘗試螺旋固定導(dǎo)線。 最終91例患者進(jìn)行永久性HBP,其中窄 QRSε波患者成功率67.7% (44/65),閾值(1.4 ±0.6)V/1.0 ms;寬 QRSε波患者成功率 57%(15/26),閾值(1.9 ± 1.2)V/1.0 ms。 該研究結(jié)果表明,普通螺旋導(dǎo)線植入成功率仍然較低,但用于糾正束支阻滯是可行的。

無內(nèi)腔的3830 導(dǎo)線應(yīng)用于臨床后,HBP 的成功率較以往明顯提高,更多研究揭示出HBP 在糾正LBBB 中的價值。 2013年 Barba-Pichardo 等［5］對心臟再同步化治療起搏器植入術(shù)中經(jīng)CS 導(dǎo)線植入失敗的16例患者［均為完全性左束支阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB)］進(jìn)行 HBP,其中 13例(81%)可以糾正束支阻滯,但4例因電極無法固定放棄植入,其余 9例 HBP 成功。 隨訪時間(31.33 ±21.45)個月,隨訪心功能指標(biāo)［左室舒張末徑、左室收縮末徑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和NYHA 分級］較術(shù)前都有所改善,同時也發(fā)現(xiàn)消除CLBBB 的急慢性閾值均較高,分別為(3.09 ±0.44)V/1.0 ms 和(3.7 ±0.54) V/1.0 ms(P＜ 0.05)。 2015年 Lustgarten等［6］發(fā)表了首個直接比較HBP 和BVP 的自身交叉對比研究,共29例患者納入研究,其中21例成功通過HBP 實(shí)現(xiàn)QRS 變窄,隨訪一年后兩組患者心臟獲益相當(dāng)。 黃偉劍等采用雙導(dǎo)管技術(shù)起搏希氏束遠(yuǎn)端,報道的單中心研究結(jié)果顯示,74例心力衰竭合并CLBBB 患者中2例不能糾正 CLBBB,10例糾正閾值過高,6例固定失敗,最終56例(75.7%)成功接受永久性 HBP［7］。 30例患者完成 3年隨訪,LVEF從(32.4 ± 8.9)% 升 高 至 (55.9 ± 10.7)% (P＜0.001),左室收縮末期容積從(137.9 ±64.1) mL 縮小至(52.4 ±32.6) mL(P＜0.001),NYHA 心功能分級從2.73 ±0.58 下降至1.03 ±0.18 (P＜0.001);左束支糾正閾值從(2.13 ±1.19) V/0.5 ms 至(2.29 ±0.92) V/0.5 ms 基本穩(wěn)定(P＞0.05)［7］。

3 左束支起搏糾正左束支阻滯

HBP 糾正LBBB 的閾值較高,因操作難度大而難以普及,僅部分有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者能夠完成。 2017年Huang 等［8］報道了全球第1例左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)治療心力衰竭合并LBBB的病例。 LBBP 技術(shù)通過經(jīng)靜脈途徑,從右室間隔面將起搏導(dǎo)線垂直旋入間隔,直至左心室心內(nèi)膜下,直接奪獲左束支主干或其近端分支,從而恢復(fù)左心室內(nèi)的生理性激動,達(dá)到左室內(nèi)同步收縮,心功能得以改善。 該技術(shù)突破了傳統(tǒng)BVP 受冠狀靜脈分支解剖限制的局限、克服了膈神經(jīng)刺激等缺點(diǎn),且左束支奪獲閾值低、Rε波感知良好、起搏參數(shù)穩(wěn)定、手術(shù)成功率高。 后續(xù)多項(xiàng)研究證實(shí),與HBP糾正LBBB 相似,LBBP 同樣可以實(shí)現(xiàn)左心室內(nèi)電同步,顯著改善心臟失同步［9］。

Wu 等［10］對 LBBP、HBP 和傳統(tǒng) BVP 在心力衰竭合并典型LBBB 患者心臟再同步化治療中的效果進(jìn)行了比較,其中接受HBP 者49例,起搏后 QRS波時限(100.7 ± 15.3) ms;接受 LBBP 者 32例,起搏后 QRSε波時限(110.8 ± 11.1) ms;接受 BVP 者54例,起搏后 QRSε波時限(135.4 ±20.2) ms。 隨訪一年后,HBP 組和LBBP 組患者LVEF 增加絕對值(23.9%vs.24%,P=0.977) 相似,均顯著高于BVP組(P＜0.005);LVEF 恢復(fù)正?；颊叩谋壤?74.4%vs. 70.0%,P=0.881)相似,也顯著高于 BVP 組(44.9%,P＜0.005)。 在起搏參數(shù)上,LBBP 的 Rε波感知和起搏閾值均優(yōu)于HBP［(11.2 ±5.1)mVvs.(3.8 ±1.9)mV,P＜0.001］、［(0.49 ±0.13)V/0.5 msvs. (1.35 ± 0.73)V/0.5 ms,P＜ 0.001］。 Huang等［11］的多中心前瞻性研究顯示,在63例非缺血性心肌病合并CLBBB 的患者中,61例(97%)成功實(shí)現(xiàn)LBBP。 起搏后 QRSε波時限從(169 ±16)ms 縮短到(118 ±12)ms (P＜ 0.001);隨訪一年,起搏閾值和感知均保持穩(wěn)定,LVEF 從(33 ±8)%升高至(55 ±10)%(P＜ 0.001),左室舒張末期容積顯著縮小［(123 ± 61) mLvs. (67 ± 39) mL,P＜ 0.001］,75%的患者LVEF 恢復(fù)正常,心功能NYHA 分級從2.8 ±0.6 下降到 1.4 ±0.6。 這些研究結(jié)果均顯示,通過LBBP 糾正LBBB 能真正實(shí)現(xiàn)心臟再同步化,較BVP 有更高的臨床反應(yīng)率和超反應(yīng)率。

當(dāng)起搏導(dǎo)線從室間隔右室面逐漸旋入到左室心內(nèi)膜下左束支區(qū)域,起搏圖形即可表現(xiàn)為LBBB形態(tài),但可能奪獲左束支,也可能僅奪獲局部心肌而沒有奪獲左束支,一般將其統(tǒng)稱為左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)。 當(dāng)奪獲了左束支時,通?？稍谇粌?nèi)電圖上記錄到束支電位,左室達(dá)峰時間短且高低電壓不變,稱為LBBP;而如果沒有奪獲左束支,則通常觀察不到左束支電位,左室達(dá)峰時間較長,且沒有高低電壓突變現(xiàn)象,只能稱為左室間隔部起搏(left ventricular septal pacing,LVSP)［12-13］。 Salden 等［14］在心衰伴 LBBB 的患者中經(jīng)股動脈途徑送入四極電生理導(dǎo)管行臨時LVSP,觀察急性血流動力學(xué)指標(biāo)(LVdP/dtmax)及其他心電學(xué)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)LVSP 與HBP 相當(dāng),但目前尚未見將LVSP 用于心臟再同步化治療的臨床研究報道。 Hou 等［15］發(fā)現(xiàn),左束支奪獲后 LBBP 能實(shí)現(xiàn)和HBP 相當(dāng)?shù)淖笮氖彝叫?而沒有記錄到p 電位的LVSP 則未見明顯優(yōu)于右室間隔部起搏。 因此,關(guān)于LVSP 能否預(yù)防起搏誘導(dǎo)的心肌病、能否應(yīng)用于心力衰竭合并LBBB 患者的心臟再同步化治療,仍需進(jìn)一步研究才能得出結(jié)論。

4 非典型左束支阻滯的心臟再同步化治療

Upadhyay 等［16］利用多極導(dǎo)管標(biāo)測 LBBB 圖形患者的左室內(nèi)傳導(dǎo)模式,結(jié)果顯示,63.9%(46/72)的患者阻滯發(fā)生在近端,其余36.1%的患者實(shí)際上仍經(jīng)左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳,而后者是不能經(jīng)HBP 糾正CLBBB 圖形為窄QRSε波圖形的,這類患者能否從BVP 中獲益也未可知。 Vijayaraman 等［17］報道了 27例不能用HBP 糾正的CLBBB 或室內(nèi)阻滯患者,利用HBP 聯(lián)合經(jīng)冠狀靜脈竇左室起搏進(jìn)行心臟再同步化治療的結(jié)果顯示,25例患者手術(shù)成功,QRSε波時限由術(shù)前的(183 ±27) ms 縮小至術(shù)后的(120 ±16) ms;平均隨訪(14 ±10)個月,LVEF 從(24 ±7)%升高至(38 ±10)% (P＜0.000 1),心功能 NYHA 分級從3.30 降低至2.04,92%(23 /25)的患者臨床癥狀改善。 Zhang 等［9］報道的病例中也有 LBBP 聯(lián)合左室心外膜導(dǎo)線起搏技術(shù)用于非典型LBBB 患者的心臟再同步化治療,同樣獲得一定的臨床效果。 但HBP和LBBP 的心臟再同步化治療均缺乏多中心、大樣本的研究報道。

5 展望

《2018 ACC/AHA/HRS 心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲評估和管理指南》和《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》均已推薦HBP 用于維持或恢復(fù)心臟同步性,以預(yù)防和治療慢性心力衰竭。 2021年希浦系統(tǒng)起搏中國專家共識詳細(xì)闡述了希浦系統(tǒng)起搏的適應(yīng)證和操作方法,必將有力推動該技術(shù)在臨床上的規(guī)范應(yīng)用。 國內(nèi)有多個希浦系統(tǒng)起搏臨床研究正在進(jìn)行,也將為糾正LBBB 治療慢性心力衰竭提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 隨著植入器械的不斷改進(jìn),希浦系統(tǒng)起搏的成功率有望得到進(jìn)一步提高,但非典型LBBB 能否從中獲益仍需深入研究。