元洋洋 李波

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。 根據(jù)心電圖ST 段改變,可將AMI 分為ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)。Selvester QRS 評分(Selvester QRS score,SQs)系統(tǒng)是一種基于標準12 導聯(lián)心電圖定量標準的評分系統(tǒng),可用于評估左心室心肌瘢痕的大小和位置,與心室壁運動異常的嚴重程度和左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)密切相關(guān)。 相較于心臟磁共振,SQs 系統(tǒng)更簡單經(jīng)濟,可用于估計再灌注后梗死面積［1-2］。 該評分系統(tǒng)將心電圖測得的心室去極化的細微變化轉(zhuǎn)化為心肌瘢痕位置及大小的信息,通過評估AMI 患者出院時的SQs,可以提高對其死亡風險的預(yù)測能力。

本研究通過分析468例AMI 患者的臨床資料,利用SQs 評估心肌梗死面積,結(jié)合動態(tài)心電圖及6 個月主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACEs)發(fā)生情況等指標,進一步探討SQs 與AMI 患者發(fā)生室性心律失常及MACEs 的相關(guān)性,對評估AMI 患者危險程度具有一定的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

共納入2018年1 月至2020年4 月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科首次因胸悶、胸痛確診為AMI,并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的患者468例,其中男349例、女 119例,平均年齡(60.97 ±12.42)歲。 根據(jù)SQs 將 AMI 患者分成兩組:SQs ＜ 3 分組 179例,其中男126例、女53例,平均年齡(61.18 ±13.02)歲;SQs≥3 分組 289例,其中男 223例、女 66例,平均年齡(6.84 ±12.05)歲。

1.2 排除標準

嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、腎臟疾病、自身免疫性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、各類心肌病及先心病、相關(guān)數(shù)據(jù)缺失者和失訪者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料的收集 收集的一般資料包括患者年齡、性別、用藥史、既往史(糖尿病、高血壓、吸煙、惡性腫瘤、精神疾病、家族遺傳性疾病等)。 所有AMI 患者入院后完善相關(guān)檢查及檢驗,記錄LVEF、肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(TnT)、D-二聚體等指標。

1.3.2 超聲心動圖檢查 根據(jù)2016年發(fā)布的《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》［3］,使用M 型超聲心動圖對PCI 治療后第2 天的AMI 患者進行檢測。 采用雙平面Simpson 法,在心尖四腔心及兩腔心切面測量LVEF。

1.3.3 常規(guī)心電圖檢測及Selvester QRS 評分計算統(tǒng)一采用日本光電12 導聯(lián)心電圖機,采集所有入選AMI 患者出院時最后一份心電圖。 采集時設(shè)定振幅1 mV、走紙速度25 mm/s 進行描記,每次均由心功能科2 名以上有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師進行心電圖的分析和判讀。 根據(jù) 2011年 Loring 等［4］發(fā)布的指南(采用54 條標準),觀察標準12 導聯(lián)心電圖 Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1—V6導聯(lián)的 Qε波、Rε波持續(xù)時間以及R/Q 和R/S 振幅之比,并計算各導聯(lián)相應(yīng)的分數(shù),以總分乘以3%即得估算的心肌梗死面積。

1.3.4 動態(tài)心電圖檢測 所有AMI 患者PCI 治療后第2 天行動態(tài)心電圖檢查。 根據(jù)Lown 分級標準,將室性心律失常分為0～Ⅲ、ⅣA、ⅣB 和Ⅴ級。①0 級:無室性早搏。 ② Ⅰ級:偶發(fā)、單個室性早搏。 ③ Ⅱ級:頻發(fā)、單個室性早搏。 ④ Ⅲ級:多源、多形性室性早搏。 ⑤ ⅣA 級:成對、連發(fā)室性早搏。⑥ ⅣB 級:連續(xù)3 個以上室性早搏。 ⑦ Ⅴ級:RonT現(xiàn)象。 記錄患者心率變異性時域指標,包括24 h 正常R-R 間期的標準差(SDNN)、相鄰正常R-R 間期差值的均方根(rMSSD)、相鄰正常R-R 間期差值＞50 ms 的百分比(pNN50)以及三角指數(shù)。

1.3.5 主要不良心血管事件 對入選患者出院后隨訪6 個月。 MACEs 包括心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛、心肌梗死以及心源性死亡,其中,心力衰竭依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］診斷;本研究記錄的惡性心律失常包括RonT、室性心動過速、三度房室阻滯。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。 對計量資料進行正態(tài)性檢驗,如符合正態(tài)分布,則采用ˉ表示;否則采用中位數(shù)M(Q1,Q3)表示。 分類變量采用n(%)表示。 組間比較采用t檢驗或χ2檢驗,多因素相關(guān)分析采用二分類Logistic 回歸分析。 進一步進行ROC 曲線分析,以確定SQs 的最佳截止值,獲得該點的敏感性和特異性,從而判斷AMI 患者發(fā)生心力衰竭的可能性。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者臨床基線資料比較

根據(jù)SQs 中位數(shù)將入選的468例AMI 患者分為兩組,其中 SQs ＜3 分組 179例,SQs≥3 分組289例。 兩組在年齡、性別、BMI、既往史、心率及生化相關(guān)指標之間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 兩組間心肌梗死類型為STEMI 的患者例數(shù)及所占比例比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data between the two groups

2.2 兩組室性心律失常、主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

兩組間0～Ⅱ、Ⅴ級室性心律失常發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 兩組間Ⅲ、Ⅳ級室性心律失常發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 SQs≥3 分組中,MACEs 事件的發(fā)生率高于SQs ＜3 分組,且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表 2、表 3。

2.3 兩組急性心肌梗死患者心率變異性指標比較

兩組間SDNN、rMSSD、pNN50 及三角指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表4。

表2 兩組室性心律失常、主要不良心血管事件發(fā)生情況比較Tab.2 Comparison of the incidence of ventricular arrhythmias and major adverse cardiovascular events between the two groups

____續(xù)表

表3 兩組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較Tab.3 Comparison of the incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups

表4 兩組心率變異性指標比較Tab.4 Comparison of heart rate variability indexes between the two groups

2.4 Selvester QRS 評分≥3 分的影響因素

以性別、年齡、心肌梗死類型為STEMI、糖尿病、吸煙、心率為變量進行逐步回歸分析,最終得到的模型表明“心肌梗死類型為STEMI”是SQs≥3 分的影響因素(P＜0.05)。 見表 5。

表5 Selvester QRS 評分≥3 分影響因素的二元Logistic 回歸Tab.5 Binary Logistic regression of influencing factors for Selvester QRS score≥3

2.5 Selvester QRS 評分與臨床資料之間的Spearman相關(guān)性分析及線性回歸

SQs 不符合正態(tài)性檢驗,采用Spearman 相關(guān)性分析,結(jié)果顯示:SQs 與 CK-MB(r= 0.110,P=0.017)、TnT(r=0.255,P=0.000)、NT-proBNP(r=0.113,P=0.014)、D-二聚體(r=0.187,P=0.000)、QRSε波時限(r=0.216,P=0.000)呈正相關(guān),且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 SQs 與 LVEF 呈負相關(guān)(r= -0.156,P=0.001),且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 SQs 與年齡無相關(guān)關(guān)系(r= -0.027),且差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表6、圖1。

表6 Selvester QRS 評分與臨床資料之間的Spearman相關(guān)性分析Tab.6 Spearman correlation analysis between Selvester QRS score and clinical data

圖1 Selvester QRS 評分與左室射血分數(shù)相關(guān)性分析的散點圖Fig.1 Scatter plot of correlation analysis between Selvester QRS score and left ventricular ejection fraction

2.6 Selvester QRS 評分預(yù)測急性心肌梗死患者心力衰竭的ROC 分析

運用SQs 預(yù)測 AMI 患者心力衰竭的 ROC 曲線,結(jié)果提示曲線下面積為0.656(95%CI0.587～0.690)。 當 SQs 診斷截斷值取 5.5 時,SQs 預(yù)測AMI 患者心力衰竭的價值最高(敏感性51.4%,特異性74.4%)。 見表7、圖2。

3 討論

SQs 是一種基于標準12 導聯(lián)心電圖定量標準的評分系統(tǒng),可用于評估左心室心肌瘢痕的大小和位置,與心室壁運動異常的嚴重程度和LVEF 密切相關(guān),還可用來簡單、經(jīng)濟地估計再灌注后梗死面積［6-8］。 該評分系統(tǒng)將心電圖測得的心室去極化的細微變化轉(zhuǎn)化為心肌瘢痕位置和大小信息,通過評估AMI 患者出院時的SQs,可以更準確地識別其死亡風險。

表7 Selvester QRS 評分預(yù)測急性心肌梗死患者心力衰竭的ROC 分析結(jié)果Tab.7 ROC analysis results of Selvester QRS score for predicting heart failure in patients with acute myocardial infarction

圖2 Selvester QRS 評分預(yù)測急性心肌梗死患者心力衰竭的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of Selvester QRS score for predicting heart failure in patients with acute myocardial infarction

AMI 患者易發(fā)生各種心律失常,尤其是室性心律失常。 發(fā)生惡性心律失常是AMI 患者早期死亡的重要原因［9-10］。 本研究發(fā)現(xiàn),在 SQs ＜ 3 分組與SQs≥3 分組中,0～Ⅱ、Ⅴ級室性心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,而SQs≥3 分組的Ⅲ、Ⅳ級室性心律失常發(fā)生率顯著高于SQs ＜3 分組,且差異有統(tǒng)計學意義。 本研究提示,SQs≥3 分與多源、多形性,成對室性早搏以及室速等惡性心律失常相關(guān),提示SQs 評分高的AMI 患者可能易發(fā)生室性心律失常,特別是惡性室性心律失常事件,因此,SQs 可作為AMI 后發(fā)生室性心律失常的預(yù)警指標。 兩組Ⅴ級室性心律失常發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義,可能與研究樣本中這類心律失常的發(fā)生例數(shù)較少有關(guān)。

心率變異性是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性、定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性的指標,可用于識別AMI 患者自主神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)能力［11］。 既往研究提示,心率變異性降低與心臟病患者的自主神經(jīng)功能障礙和較差的預(yù)后相關(guān)［12-14］。本研究中的兩組心率變異性指標(SDNN、rMSSD、pNN50、三角指數(shù))比較,差異無統(tǒng)計學意義,原因可能是兩組AMI 患者處在心肌梗死發(fā)病早期,自主神經(jīng)功能損傷尚未完全表現(xiàn)出來。 二元Logistic 回歸分析結(jié)果表明,SQs≥3 分與心肌梗死類型為STEMI有關(guān)。 及早識別和治療STEMI 類心肌梗死患者,有助于改善預(yù)后,因此在臨床中應(yīng)多加關(guān)注。

AMI 及其并發(fā)癥嚴重危害人類健康,其中,心力衰竭是AMI 最常見的并發(fā)癥。 心肌梗死后心力衰竭是指患者發(fā)生AMI(包括STEMI 和NSTEMI 患者)后,在住院期間或出院后出現(xiàn)的心力衰竭［15］。我國CREATE 研究發(fā)現(xiàn),STEMI 患者發(fā)生心肌梗死后7 d 內(nèi)有19.3%的概率發(fā)生心力衰竭［16］。 BRIGHT研究表明,在接受急診PCI 治療的AMI 患者(其中88%為STEMI)中,有14.3%的患者入院后發(fā)生心力衰竭［17］。 心肌梗死后心力衰竭發(fā)病率高、預(yù)后差,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。 對AMI 嚴重程度的評價及危險分層,一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。 它貫穿整個疾病的發(fā)生發(fā)展,是為AMI 患者制定治療策略和改善其短期、長期預(yù)后的基礎(chǔ)［18］。 本研究在進行相關(guān)性分析時發(fā)現(xiàn),LVEF 與SQs 之間呈負相關(guān)關(guān)系。 ROC 曲線分析表明,當SQs 診斷截斷值取5.5 時, 預(yù)測 AMI 患者心力衰竭的敏感性為51.4%,特異性為74.4%,可為臨床醫(yī)生評估AMI患者的預(yù)后提供參考。

AMI 是嚴重的心血管事件,致死致殘率高。 若AMI 患者合并心力衰竭、心源性休克、心律失常、機械并發(fā)癥等,則提示預(yù)后不良,因此,及時、準確的危險分層和風險評估可指導治療和改善預(yù)后［19-20］,具有重要意義。 臨床上可通過冠脈造影、心臟磁共振檢查以及超聲心動圖評估心肌的病變程度、左心功能。 12 導聯(lián)心電圖簡單實用、可操作性強,各項參數(shù)指標亦可為臨床醫(yī)生提供參考,對住院和長期隨訪患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價值［21］。 心臟磁共振檢查是目前評價心肌梗死面積的常規(guī)方法,但因其操作復(fù)雜、價格昂貴,一定程度上限制了臨床推廣。 SQs 已被證明與解剖測量的心肌梗死面積高度相關(guān),相關(guān)研究也證實了SQs 對心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值。 2011年 Loring 等［4］發(fā)布的指南還將AMI 合并束支阻滯或心室肥厚患者納入研究,將SQs 的應(yīng)用范圍擴大到更廣泛的人群。

SQs 作為一種基于12 導聯(lián)心電圖定量標準的評分系統(tǒng),可用來評價AMI 患者室性心律失常和預(yù)測近期MACEs。 本研究存在一定的局限性:①本研究為單中心、回顧性研究,今后需進一步開展多中心、前瞻性研究;② AMI 患者的心電圖處于動態(tài)演變中,本研究采用出院時心電圖計算SQs 存在一定的偏倚;③隨訪時間相對較短,應(yīng)延長隨訪時間,進一步探討SQs 與AMI 患者長期預(yù)后的關(guān)系。