郭佳林，李海濤

流行病學(xué)及臨床研究均顯示，惡性心腦血管事件的發(fā)生有顯著的晝夜節(jié)律性，多數(shù)發(fā)于清晨醒后數(shù)小時，而夜間發(fā)病率較低。而正常人體血壓也表現(xiàn)出晝夜變化，即夜間血壓多處在較低水平，清晨醒后血壓迅速上升并達(dá)到峰值。血壓晨峰在一定程度上是正常的生理現(xiàn)象，但過度的血壓晨峰則是心血管疾病的危險因素[1-3]，可加速靶器官損害，并引發(fā)心血管事件[4-5]。本文將從血壓晨峰現(xiàn)象的概念、計算方法、發(fā)生機(jī)制、影響因素、靶器官損害、干預(yù)與治療、研究前景等作一綜述。

1 血壓晨峰的概念及相關(guān)指標(biāo)

1.1 血壓晨峰的概念 是指清晨人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)后血壓迅速上升的現(xiàn)象，即短時間內(nèi)（2～3 h內(nèi)）從相對較低水平迅速上升，甚至達(dá)到一日之內(nèi)最高水平的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”（blood pressure morning surge，BPMS）。

1.2 血壓晨峰程度的判定 目前血壓晨峰程度的判定主要是用動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)評估，一般采用收縮壓（SBP）上升的速度或幅度來定量判斷其血壓晨峰的程度。

1.3 血壓晨峰的計算方法 以往的研究主要采用以下三種方法：①睡-谷晨峰值=醒后2 h內(nèi)SBP的平均值－夜間睡眠時最低平均SBP（包括夜間最低值在內(nèi)的1 h平均SBP值）[7]；②睡-醒晨峰值=醒后2 h內(nèi)SBP平均值－醒前2 h內(nèi)SBP平均值；③起床血壓晨峰＝起床時測得的SBP－起床前30min內(nèi)的仰臥位SBP。

2 血壓晨峰的發(fā)生機(jī)制

2.1 人體交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活[8]人體清醒的瞬間激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加，特別是α腎上腺素的增加，導(dǎo)致外周血管收縮，阻力增加，出現(xiàn)明顯的血壓晨峰現(xiàn)象。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）激活[9]清晨時間血漿腎素、血管緊張素、醛固酮的分泌明顯增加，其通過水鈉潴留擴(kuò)大血管容量使交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)顯著升高血壓，加劇血壓晨峰的程度。

2.3 頸動脈壓力感受器的敏感性降低 Valsalva壓力感受器敏感性受損和血壓晨峰顯著正相關(guān)[10]。頸動脈壓力感受器的敏感性在清晨時進(jìn)一步下降，致使血壓調(diào)節(jié)速率下降而出現(xiàn)明顯的血壓晨峰現(xiàn)象。

2.4 動脈內(nèi)膜中層厚度 原發(fā)性高血壓患者中重構(gòu)小動脈比無重構(gòu)小動脈的血管阻力明顯增大，血壓晨峰與動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness , IMT）增加的正相關(guān)性證明血壓晨峰與小動脈重構(gòu)之間的相關(guān)性。

2.5 動脈粥樣硬化及大動脈僵硬度 無論是小動脈還是大動脈粥樣硬化加劇，均可致使動脈順應(yīng)性降低，導(dǎo)致血壓發(fā)生大幅波動，易出現(xiàn)明顯血壓晨峰。脈搏波速度是目前反映大動脈硬化的常用指標(biāo)，研究表明其和血壓晨峰具有密切相關(guān)性。

2.6 血管內(nèi)皮功能 內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）之前的平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致血壓升高。方根強(qiáng)[11]的研究也支持了血壓晨峰程度與血管內(nèi)皮受損程度正相關(guān)這一觀點。

2.7 血液流變學(xué)的改變 研究發(fā)現(xiàn)清晨血壓升高的患者中，全血黏度、紅細(xì)胞聚集率以及血漿纖維蛋白原濃度的升高、血小板聚集性增強(qiáng)等血流變學(xué)因素致使外周血流阻力增加，在血壓晨峰形成中起到一定作用[12]。

3 血壓晨峰的影響因素

包括年齡、種族、吸煙、飲酒、喝咖啡等生活行為方式、睡眠狀況、醒后活動度、生物鐘、工作日和季節(jié)因素、空腹血糖水平、直立性高血壓、抑郁癥以及焦慮等共同促進(jìn)了血壓晨峰的加重[13]。

4 血壓晨峰與靶器官損害[14]

4.1 心臟損害 Fitzgerald等[3]研究結(jié)果顯示血壓晨峰是心血管事件發(fā)生的重要獨立危險因素，有30%～45%的心血管事件的發(fā)生與血壓晨峰密切相關(guān)。血壓晨峰與左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）及反映心室舒張功能指標(biāo)的峰值速度比（E/A）明顯相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，無論是24h血壓控制良好的高血壓患者還是正常血壓人群，睡-谷晨峰值都與LVMI都顯著相關(guān)[15]。

4.2 腦血管損害 Ohkubo 研究[16]表明過高血壓晨峰可以明顯增加腦出血的患病風(fēng)險。腔隙性腦梗死（SCIs）發(fā)病率在有過高血壓晨峰的患者中顯著增高，而過高血壓晨峰與低水平炎癥之間的交互作用還會增加無癥狀腦梗死的患病風(fēng)險[17]。據(jù)Metoki等[7]的前瞻性研究估測，血壓晨峰每增高10 mmHg，腦卒中發(fā)生的危險可增加22%。

4.3 腎臟損害 慢性腎臟疾病經(jīng)常表現(xiàn)出夜間血壓不下降現(xiàn)象[18]；近年來有關(guān)研究證實控制血壓晨峰程度，對防治原發(fā)性高血壓患者早期腎功能損害有重要意義。

4.4 血管損害 陳堅[19]研究均表明血壓晨峰與頸動脈硬化密切相關(guān)，明顯的血壓晨峰可促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致血管炎癥增加，誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定。國內(nèi)有關(guān)臨床實驗研究還提示血壓晨峰程度與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)，這也可能是清晨時段心肌梗死發(fā)病率增加的機(jī)制之一。Candhi[20]在臨床實踐中還發(fā)現(xiàn)血壓晨峰可能是視網(wǎng)膜靜脈分支閉塞的一個危險因素。

4.5 心律失常 過高血壓晨峰患者心電圖示QT離散度增加、動態(tài)心電圖示ST-T異常、心率變異性增加等。Marfella等[21]的臨床研究提示血壓晨峰與QT間期離散度獨立相關(guān)，與左心室重量指數(shù)正相關(guān)，可增加惡性心律失常的風(fēng)險。另一項研究顯示，高血壓伴過度血壓晨峰患者的心電圖多伴ST段壓低[22]。

5 血壓晨峰的干預(yù)及治療

5.1 非藥物治療 對于具有過高血壓晨峰現(xiàn)象而無其他心血管疾病癥狀的對象，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，糾正引起高血壓晨峰的相關(guān)危險因素：①早晨醒后繼續(xù)平躺休息數(shù)分鐘，起床后不進(jìn)行劇烈活動，不抽煙、酗酒，不飲用含咖啡飲料，避免清晨時段情緒激動等；②養(yǎng)成早睡早起的好習(xí)慣，冬季注意保暖及密切的血壓監(jiān)測；③改善鼾癥等呼吸道因素引起的機(jī)體低氧；④控制及逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化；⑤控制空腹血糖水平。

5.2 藥物治療 血壓晨峰過高者易選用長效平穩(wěn)的降壓藥物，由于鈣通道阻滯劑的降壓效果基于血壓基線水平，能夠較好地降低較高的動態(tài)血壓，同時對夜間低血壓降低不多，因此，可使血壓晨峰顯著降低。相比之下，利尿劑治療晨峰高血壓時，會造成夜間血壓水平顯著降低，而夜間血壓大幅下降又可能進(jìn)一步引起早晨血壓急劇上升[23]，因而并不適宜。J-TOP研究睡前服用血管緊張素受體阻滯劑相比醒后用藥，不僅可以降低血壓晨峰，而且還可有效降低蛋白尿[24]。此外，還可根據(jù)患者動態(tài)血壓情況使用藥物定時釋放制劑（control extend release , COER）定時釋放藥物。

6 前景展望

近年來血壓晨峰現(xiàn)象受到眾多學(xué)者的關(guān)注，大量實驗研究證實血壓晨峰與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，可導(dǎo)致靶器官的損害，血壓晨峰也可用于預(yù)后判斷及危險因素的分層。但關(guān)于血壓晨峰仍存在一些問題及爭議[25]：①血壓晨峰程度的判定標(biāo)準(zhǔn)和病理閾值尚未統(tǒng)一；②動態(tài)血壓監(jiān)測判定血壓晝夜節(jié)律及晨峰狀況的可重復(fù)性差；③目前尚無針對控制血壓晨峰程度的特異性藥物及有效的藥物聯(lián)合方案；④控制血壓晨峰是否可減少或逆轉(zhuǎn)靶器官損害、預(yù)防心腦血管惡性事件的發(fā)生仍無確切結(jié)論。

綜上所述，過高血壓晨峰是導(dǎo)致心腦血管疾病、動脈粥樣硬化以及腎臟疾病的危險因素。然而，目前對于過高血壓晨峰的治療效果并不十分明顯。因此，如何更好地預(yù)防或者治療過高血壓晨峰，對降低其對心血管事件的風(fēng)險有很高的價值，也是今后研究的方向之一。

[1]Dolan E,McCormack P,Staessen JA,et al.The morning surge in systolic blood pressure predicts cardiovascular mortality: Dublin outcome study[J].J Hypertens,2008,26(11):S30.

[2]Amici A,Cicconetti P,Sagrafoli C,et al. Exaggerated morning blood pressure and cardiovascular events: a 5-year longitudinal study in normotensive and well-controllde hypertensive elderly [J]. Arch Gerontol Geriatr,2009,49(2):105-9.

[3]Li Y,Thijs L,Hansen TW,et al. International database on ambulatory blood pressure monitoring in relation to cardiovascular outcomes investigators:prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects form 8 populations [J]. Hypertension,2010,55(4):1040-8.

[4]Kario K,Whire WB. Early morning hypertension : what does it contribute to overall cardiovascular risk assessment[J]. J Am Soc Hypertens,2008,2(6):397-402.

[5]White WB. The risk of waking-up: impact of the morning surge in blood pressure [J]. Hypertension,2010,55(4):835-7.

[6]Hansen TW,Jeppesen J,Rasmussen S,et al . Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease : a population based study [J]. Am J Hypertens,2006,19(3):243-50.

[7]Metoki H,Ohkubo T,Kikuya M,et al. Prognostic significance for stroke of a morning pressure surge and a nocturnal blood pressure decline the: Ohasama study [J]. Hypertension,2006,47(2):149-54.

[8]Takagi T,Ohishi M,Ogihara T. Morning blood pressure variability and autonomic nervous activity [J]. Nippon Rinsho,2006,64(6):44-9.

[9]Pimenta E,Gaddam KK,Pratt-Ubunama MN,et al. Aldosterone excess and resistance to 24 h blood pressure control [J]. J Hypertens,2007,25(10):2131-7.

[10]Eguchi K,Tomizawa H,Ishkawa J,et al. Factors associated with baroreflex sensitivity: association with morning blood pressure[J].Hypertens Res,2007,30(8):723-8.

[11]方根強(qiáng).老年高血壓患者血壓晨峰與內(nèi)皮功能、心臟重構(gòu)關(guān)系的研究[J]. 中華實用診斷與治療雜志,2009,23(4):346-8.

[12]Kario K,Ishikawa J,Hoshide S,et al. Early morning risk in elderly hypertension: morning hypertension and prethrombotic state[J]. Am Hypertens,2005,18:682-3.

[13]Fitzgerald L,Ottaviani C,Goldstein IB,et al. Effects of dipping and psychological traits on morning surge in blood pressure in healthy people[J]. J Hum Hypertens,2012,26(4):228-35.

[14]Iqbal P,Stevenson L. Cardiovascular outcomes in patients with normal and abnormal 24-hour ambulatory blood pressure monitoring[J]. Int J Hypertens,2010,2011:786912.

[15]Yano Y,Hoshide S,Inokuchi T,et al. Association between morning blood pressure surge and cardiovascular remodeling in treated elderly hypertensive subjects[J]. Am J Hypertens,2009,22(11):1177-82.

[16]Ohkubo T. Prognostic significance of variability in ambulatory and home blood pressure from the Ohasama study [J]. J Epidemiol,2007,17(4):109-13.

[17]Shimizu M,Ishikawa J,Yano Y,et al. The relationship between the morning blood pressure surge and low-grade inflammation on silent cerebral infarct and clinical stroke events[J]. Atherosclerosis,2011,219(1):316-21.

[18]Kimura G. Kidney and circadian blood pressure rhythm[J]. Hypertension,2008,51(4):827-8.

[19]陳堅.老年晨峰高血壓與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系[J]. 中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010,4(4):196-7.

[20]Candhi JS. Diurnal variation in the onset of branch retinal vein occlusion: early morning blood pressure surge as a possible risk factor [J]. Ophthalmologica, 2008,222(6):425-6.

[21]Marfella R,Gualdiero P,Siniscalchi M,et al. Morning blood pressure peak, QT intervals, and sympathetic activity in hypertensive patients[J]. Hypertension,2003,41(2):237-43.

[22]Uen S,Asghari S,Nickenig G,et al. Early morning surge and dipping status of blood pressure : are these of predictive value for silent myocardial ischemia [J]. J Clin Hypertens,2009,11(7):351-7.

[23]Kario K. Proposal of RAS-diuretic vs RAS-calcium antagonist strategies in high -risk hypertension : insight from the 24-hr ambulatory blood pressure profile and central pressure [J]. J Am Soc Hypertens,2010,4(5):215-8.

[24]Kario K,Hoshide S,Shimizu M,et al. Effect of dosing time of angiotensin Ⅱ receptor blockade titrated by self-measured blood pressure recordings on cardiorenal protection in hypertensives : the Japan morning surge-target organ protection (J-TOP)study [J]. J Hypertens,2010,28(7):1574-83.

[25]Yano Y,Kario K. Unresolved issues of the morning blood pressure surge: the next stage of clinical applicability for the morning surge [J].Hypertens Res,2008,31(8):1491-4.