北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）朱秀梅 杜連穎 金彩華 白亞楠 李丹 艾久英 肖艷芬 方文華

隨著社會(huì)的發(fā)展、人民生活水平的提高，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求也在不斷提高。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念是指導(dǎo)護(hù)士完成護(hù)理工作，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)， 取得成功的關(guān)鍵所在，護(hù)士匯報(bào)病例的水平直接反映了對(duì)患者了解的程度，匯報(bào)病例不僅使護(hù)士語(yǔ)言表達(dá)能力及溝通能力得到鍛煉和提高，還能使護(hù)士進(jìn)一步了解患者疾病的病因、過(guò)程、用藥等，同時(shí)使患者獲得高質(zhì)量的、全程的、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了與患者的情感交流，貫徹了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的理念[1][2]。但目前由于護(hù)士工作量大、科室培訓(xùn)少、年輕護(hù)士膽怯、匯報(bào)經(jīng)歷少，造成了高年資護(hù)士匯報(bào)內(nèi)容較完整，但條理性欠清晰；而低年資護(hù)士匯報(bào)內(nèi)容不完整且條理性不清晰。品管圈( quality controlcircle，QCC)是從事相同或相似工作的基層人員，自發(fā)進(jìn)行的品質(zhì)管理活動(dòng)[3]。為了提高責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例的規(guī)范性，我院大內(nèi)科3月份成立品管圈以來(lái)，運(yùn)用品管圈的手法，積極分析、改善，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 一般資料

選擇2014年3月大內(nèi)科73名責(zé)任護(hù)士作為對(duì)照組進(jìn)行匯報(bào)病歷，其中主管護(hù)師18名，護(hù)師27名，護(hù)士28名作為對(duì)照組。同年9月92名責(zé)任護(hù)士作為觀察組匯報(bào)病歷，其中主管護(hù)師25名，護(hù)師33名，護(hù)士34名。

2 方法

2.1 組建品管圈 2014年3月從大內(nèi)科7個(gè)科室各篩選出一名護(hù)士組圈，成立QCC 活動(dòng)小組，由圈員民主選出高年資主管護(hù)師作為圈長(zhǎng)，輔導(dǎo)員有大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。設(shè)計(jì)圈名和圈徽，圈名為“同心圈”，寓意為:全體圈員同心協(xié)力，解決問(wèn)題。圈徽代表著心與心的溝通。

2.2 主題選定 全體圈員利用頭腦風(fēng)暴法，充分挖掘優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作中需要解決的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)對(duì)最突出的問(wèn)題進(jìn)行分類整理，選出5個(gè)突出問(wèn)題，分別依據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力，按5，3，1分來(lái)進(jìn)行評(píng)分， 最終選出“同心圈”，第一圈活動(dòng)的主題為“提高責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷規(guī)范性”。并將本課題上報(bào)我院護(hù)理品管辦審批，通過(guò)后立即開展活動(dòng)。

2.3 現(xiàn)況把握 為了對(duì)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例規(guī)范性這項(xiàng)工作內(nèi)容進(jìn)行充分的掌握，“同心圈” 小組各成員充分利用“三現(xiàn)原則”對(duì)各科護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，將匯報(bào)病例內(nèi)容合格分值定為90分及以上（滿分100分），結(jié)果合格率為36.99%；用自制評(píng)分表對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行綜合素質(zhì)方面調(diào)查，對(duì)用自制評(píng)分表對(duì)每一位護(hù)士自信心、重視程度、專業(yè)知識(shí)、流暢性、條理性5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)內(nèi)容1～5 分，計(jì)算出每項(xiàng)的總分及平均分，繪制出雷達(dá)圖。并將護(hù)理措施不到位、主要病情觀察不全面、陽(yáng)性結(jié)果了解不全，這三項(xiàng)內(nèi)容作為責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷內(nèi)容不完善的主要問(wèn)題。

2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)品管圈方法目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)提高責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷內(nèi)容進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值 =現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）× 改善重點(diǎn) × 圈能力，現(xiàn)況值通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查得出為36.99%；改善重點(diǎn)為86.83%，圈能力通過(guò)圈小組成員的綜合評(píng)定為65%， 因此，我們的目標(biāo)值 = 36.99%+(1-36.99%）×86.83% ×65%= 72.55%，即擬定提高責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷內(nèi)容由36.99%提高到72.55%，上升幅度35.56%（見附圖1）[4]。

2.5 要因分析 明確目標(biāo)后，圈員利用魚骨圖手法（附圖2），從護(hù)士、患者、其他3個(gè)方面對(duì)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例規(guī)范性的原因進(jìn)行分析，將所有的小原因進(jìn)行評(píng)分，按80 /20 原則選定要因(橢圓框內(nèi)表示要因)。分析影響的主要原因?yàn)椋焊吣曩Y護(hù)士：重視程度不夠；低年資護(hù)士：①匯報(bào)經(jīng)歷少；②專業(yè)知識(shí)欠缺；③培訓(xùn)不足。

2.6 對(duì)策擬定及實(shí)施

附圖1 改善前的柏拉圖

附圖2 護(hù)士匯報(bào)病歷不規(guī)范要因分析

附圖3 匯報(bào)病例流程

附圖4 護(hù)士綜合素質(zhì)培訓(xùn)前后對(duì)比

2.6.1 針對(duì)分析得出的主要原因，同心圈使用戴明環(huán) PDCA進(jìn)行對(duì)策擬定和實(shí)施4個(gè)月：各科室領(lǐng)導(dǎo)重視，廣泛動(dòng)員，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，使大家認(rèn)識(shí)到積極參與質(zhì)量管理的重要性，高年資護(hù)士認(rèn)識(shí)到全面的護(hù)理措施，不僅使患者受益，而且增加溝通及表達(dá)能力，增強(qiáng)了專業(yè)知識(shí)，更好地指導(dǎo)低年資護(hù)士[5]。低年資護(hù)士：①制定詳細(xì)的內(nèi)科系統(tǒng)匯報(bào)病歷內(nèi)容流程圖（見附圖3），針對(duì)匯報(bào)中有的護(hù)士語(yǔ)速太快、只顧低頭匯報(bào)，培訓(xùn)要求：注意語(yǔ)速及與檢查老師眼神的交流。②每月每名責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷至少3次，不合格者增加匯報(bào)次數(shù)。③加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí):各科制定本科常見護(hù)理常規(guī)，組織學(xué)習(xí)；按照護(hù)理程序由高年資護(hù)士組織低年資護(hù)士，對(duì)重病人進(jìn)行查房，翻閱病歷，查找資料，為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理；每天無(wú)特殊情況下，護(hù)士長(zhǎng)利用晨交班針對(duì)所管重病人，提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施；此次活動(dòng)期間，參加培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士共計(jì)92人，占大內(nèi)科護(hù)士總?cè)藬?shù)的76%，培訓(xùn)期間，培訓(xùn)率及合格率均達(dá)到了100%。經(jīng)常倒班的護(hù)士，采用責(zé)任制排班，認(rèn)真做好新病人的交接班，及時(shí)了解病情。工作量大的科室：①?gòu)椥耘虐啵皶r(shí)增減人員；②將流程圖打印成小條，方便隨時(shí)學(xué)習(xí)。另外每月圈長(zhǎng)組織圈員對(duì)實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行討論，提出不足進(jìn)行改進(jìn)。通過(guò)以上措施，護(hù)理措施不到位由改善前的60.27%，降低為改善后的13.04%，進(jìn)步率78.36%。

2.6.2 針對(duì)護(hù)士病情觀察不全面、條理不清，培訓(xùn)要求：順序上，按照解剖位置。由上到下，癥狀由主到次，先匯報(bào)與本次住院有關(guān)的癥狀，在匯報(bào)其他疾病的癥狀，做到重點(diǎn)突出，語(yǔ)言使用恰當(dāng)，有針對(duì)性，條理清晰。主要病情觀察不全面由改善前61.64%降低為改善后的11.94%，進(jìn)步率80.59%。

2.6.3 針對(duì)陽(yáng)性結(jié)果了解不全，加強(qiáng)對(duì)化驗(yàn)結(jié)果的培訓(xùn)：①組織學(xué)習(xí)常見化驗(yàn)的正常值，如：血、尿、便常規(guī)；血生化+離子、凝血象等；②學(xué)會(huì)查看本科常見疾病的陽(yáng)性結(jié)果，如消化科：淀粉酶情況、B超、CT結(jié)果等。③將培訓(xùn)學(xué)習(xí)的化驗(yàn)結(jié)果收集，方便大家集中學(xué)習(xí)。陽(yáng)性結(jié)果了解不全由改善前58.9%降低到改善后的2.17%，進(jìn)步率96.31% 。

2.7 效果評(píng)價(jià) 將匯報(bào)病例內(nèi)容表、綜合素質(zhì)表作為查驗(yàn)表，檢驗(yàn)并比較品管圈活動(dòng)前后責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷規(guī)范性的效果。

2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 18. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，匯報(bào)病例內(nèi)容計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn) 檢驗(yàn)水準(zhǔn)a= 0.05；綜合素質(zhì)計(jì)算資料的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a= 0.05。

3 結(jié)果

3.1 匯報(bào)病例內(nèi)容 品管圈活動(dòng)后，通過(guò)制定詳細(xì)的內(nèi)科匯報(bào)病例流程、加強(qiáng)培訓(xùn)等，護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師在匯報(bào)病例內(nèi)容（見附表1）均有明顯提高。合格率達(dá)到了88.04%，活動(dòng)前后效果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見附表1），我們的目標(biāo)達(dá)成率為:（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100% = （88.04%-36.99%） /（72.55%-36.99%）×100%= 143.56%， 進(jìn)步率為:（改善后-改善前） /改善前×100% =（88.04%-36.99%） /36.99% ×100% =138.01% 。

3.2 綜合素質(zhì) QCC 活動(dòng)前后對(duì)每一位護(hù)士自信心、重視程度、專業(yè)知識(shí)、流暢性、條理性5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)內(nèi)容1 ～ 5 分， 計(jì)算出每項(xiàng)的總分及平均分， 繪制出雷達(dá)圖（見附圖4），結(jié)果顯示， 活動(dòng)前后所有參與責(zé)任護(hù)士每項(xiàng)分值總和的平均分比較，每項(xiàng)指標(biāo)都有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（見附表2），尤其是在重視程度和條理性方面提高最為明顯。

4 討論

提高責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷規(guī)范性，增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)患者病情、治療、護(hù)理的整體了解，既保證了患者的安全，又防止了醫(yī)療事故的發(fā)生。以往，各科室對(duì)匯報(bào)病歷思想不重視，加之培訓(xùn)少，護(hù)士在了解病情不全面、護(hù)理措施不到位、陽(yáng)性結(jié)果了解不全這三方面在影響匯報(bào)病歷合格率方面達(dá)到了86.83%，通過(guò)魚骨圖分析，主要原因：高年資護(hù)士重視程度不夠、低年資護(hù)士匯報(bào)經(jīng)歷少、培訓(xùn)少等，因此將“提高責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例規(guī)范性”作為本次活動(dòng)的主題。

附表1“品管圈”活動(dòng)前后護(hù)士匯報(bào)病歷內(nèi)容合格率的比較

附表2“品管圈”活動(dòng)前后責(zé)任護(hù)士綜合素質(zhì)每項(xiàng)分值總和平均分比較

“品管圈”活動(dòng)是通過(guò)科學(xué)的方法找出并確定工作中存在的主要問(wèn)題，并有針對(duì)性地解決這些問(wèn)題[6]。大內(nèi)科開展QCC 活動(dòng)后，全體圈員充分利用品管圈工具，確定工作中最需解決的問(wèn)題，從臨床護(hù)理工作的實(shí)際出發(fā)，層層剖析，從諸多因素中找出要因，制定有針對(duì)性的實(shí)施對(duì)策，首先讓高年資護(hù)士從思想上認(rèn)識(shí)到匯報(bào)病歷的重要性；低年資護(hù)士增加匯報(bào)經(jīng)歷，制定匯報(bào)病歷流程表，掌握匯報(bào)內(nèi)容；將培訓(xùn)納入科室培訓(xùn)計(jì)劃，長(zhǎng)期堅(jiān)持，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。并對(duì)特殊問(wèn)題做了補(bǔ)充對(duì)策：①建議比較忙的科室，將匯報(bào)病歷流程表打印出來(lái)，隨時(shí)學(xué)習(xí)。②個(gè)別匯報(bào)病歷差的護(hù)士，重點(diǎn)培訓(xùn)。③針對(duì)匯報(bào)中有的護(hù)士語(yǔ)速太快、只顧低頭匯報(bào)，培訓(xùn)要求：注意語(yǔ)速及與檢查老師眼神的交流。開展品管圈活動(dòng)后，每名圈員從自身做起。落實(shí)好制定的每項(xiàng)政策，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷內(nèi)容合格率由原來(lái)的36.99%達(dá)到了88.04%，活動(dòng)前后效果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中低年資護(hù)士合格率由原來(lái)的32.41%達(dá)到了67.65%，未全部合格主要與個(gè)別護(hù)士（尤其是新入科室的護(hù)士）專業(yè)知識(shí)缺乏，培訓(xùn)尚有待繼續(xù)加強(qiáng)有關(guān)，由此可見，應(yīng)將對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)做為常態(tài)，列為每月的培訓(xùn)計(jì)劃考核，對(duì)不合格者強(qiáng)化培訓(xùn)。高年資護(hù)士合格率達(dá)到了100%，這與平時(shí)匯報(bào)經(jīng)歷多、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)知識(shí)強(qiáng)，經(jīng)有針對(duì)性培訓(xùn)，端正思想，認(rèn)識(shí)到此項(xiàng)工作的重要性有關(guān)；綜合素質(zhì)方面每項(xiàng)指標(biāo)都有提高（尤其是在重視程度和條理性方面提高最為明顯），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05)。匯報(bào)病歷規(guī)范性的提高不僅使護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)客觀、準(zhǔn)確、流暢將病歷內(nèi)容匯報(bào)給評(píng)委老師，使評(píng)委老師系統(tǒng)的了解患者的病情和護(hù)理。而且減輕了護(hù)士面對(duì)評(píng)委老師檢查時(shí)的壓力，對(duì)待這項(xiàng)工作的態(tài)度由原來(lái)的被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，增強(qiáng)了對(duì)這項(xiàng)工作的積極性、主動(dòng)性和成就感。同時(shí)匯報(bào)病歷規(guī)范性的提高，可以為患者提供系統(tǒng)的、科學(xué)的、全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵。

“品管圈”這種新型的管理模式是對(duì)傳統(tǒng)自上而下管理模式的合理補(bǔ)充，使醫(yī)院充滿活力和創(chuàng)造力[7]。大內(nèi)科全體圈員通過(guò)學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法、甘特圖、查檢表、柏拉圖、魚骨圖、雷達(dá)圖等基本的品質(zhì)管理工具，從不懂到熟練應(yīng)用，在愉悅的工作環(huán)境下邊探索、邊實(shí)踐、邊溝通、邊總結(jié)，在工作中既是實(shí)施者，又是管理者，使圈員的自身價(jià)值得到最佳發(fā)揮，增加了自信，獲得了工作中最大的成就感和滿足感，不僅提高了工作的積極性、責(zé)任感和團(tuán)隊(duì)凝聚力，而且大大提高了“品管圈”推行的成功率。

最后，QCC成果匯報(bào)與學(xué)術(shù)總結(jié)提升了圈員 PPT 制作能力及演講能力，也在一定程度上提升了學(xué)術(shù)論文撰寫及科研能力。通過(guò)成果分享，不僅推動(dòng)了大內(nèi)科對(duì)這項(xiàng)活動(dòng)的積極性，而且?guī)?dòng)了外科及其他護(hù)理單元。推動(dòng)全院實(shí)施科學(xué)管理，保證了品管圈活動(dòng)的順利開展，達(dá)到了全面改善護(hù)理質(zhì)量和提升服務(wù)水平的目的。今后我們還要繼續(xù)開展QCC 活動(dòng)，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。