廖新華

【摘要】 目的探討切開復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法：收集60 例共計(jì)60足累及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 60 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6 個(gè)月至2 年，所有患者骨折均達(dá)臨床愈合，參照Maryland 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效： 優(yōu)41足，良15足，中2足，差2足，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論 切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，促進(jìn)患者恢復(fù)正常行走功能，是一種理想的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】切開復(fù)位植骨內(nèi)固定；跟骨骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)；臨床療效

【中圖分類號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0061-02

2008 年5 月-2011 年5 月，我科對(duì)60 例共計(jì)60足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取得的治療效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60 例患者，共計(jì)60足，男40 例，女20 例；年齡20～64 歲，平均年齡45.6±5.4 歲；單側(cè)60例；受傷時(shí)間1～15 h，平均5.3 h；5 例5 足為開放性骨折，其余為閉合性骨折； Bolher 角：15 足<10 °，44 足10°～25°；1足26 °～40 °， 平均（17.5 °±8.6 °）Gissane 角：35 足<120°，24 足120～145°，1足>145°，平均（115.9°±25.2°）；所有患者經(jīng)X 線檢查均可見骨折累及距下關(guān)節(jié)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后先用石膏托對(duì)患足進(jìn)行暫時(shí)固定，同時(shí)抬高患肢，局部冷敷，若腫脹嚴(yán)重可應(yīng)用甘露醇消腫。完善各項(xiàng)檢查，如跟骨側(cè)位及軸位X 線和三維CT，充分了解骨折移位情況。

1.3 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，改良跟骨外側(cè)L型切口。骨膜下剝離，足極度內(nèi)翻，顯露距下關(guān)節(jié)，掀起跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)。[1]以距下關(guān)節(jié)為參照，利用骨膜剝離器及斯氏針，必要時(shí)用斯氏針橫穿跟骨結(jié)節(jié)牽引幫助復(fù)位，并用兩手掌擠壓跟骨恢復(fù)其寬度。如關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)缺

損較多可取自體髂骨植骨[2]。C 臂X 線機(jī)透視明確復(fù)位結(jié)果滿意，

于跟骨外側(cè)放入接骨鋼板。垂直骨面切開，忌皮下分離，直至跟骨外側(cè)骨膜。翻起皮瓣，取2.0 mm 的克氏針4 枚，鉆入距骨與骰骨后折彎，暴露出距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。掀開跟骨外側(cè)壁，取施氏針1枚沿跟骨后緣插入至跟骨后關(guān)節(jié)面下，撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)，恢復(fù)跟骨正常高度，然后通過牽引恢復(fù)跟骨正常長(zhǎng)度，取骨膜剝離器對(duì)側(cè)方移位進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)側(cè)方擠壓以恢復(fù)跟骨正常寬度?；謴?fù)Bohler 角Gissane 角后將各骨折塊用克氏針予以固定。若骨折壓縮嚴(yán)重，空腔巨大，可取同側(cè)自體髂骨瓣進(jìn)行人工植骨。C 臂檢查復(fù)位情況，確定滿意后選用合適鋼板及螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，留置引流管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口后加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后需要進(jìn)行臥床休息，將患肢抬高，橡皮引流條引流，時(shí)間24～48 h，引流條在拔除的過程中需要將傷口內(nèi)部的淤血清除，并使用無(wú)菌棉墊彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，并石膏外固定?；颊咴谛g(shù)后需要使用抗菌素進(jìn)行2～3 d 的治療。2 周后需要去掉石膏進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。8～12 周后，需要結(jié)合X 線片的情況進(jìn)行部分至完全負(fù)重。

2 結(jié)果

60 足中46 足骨折移位<1 mm，12 足骨折移位1～2 mm，2足>2 mm。Bohler 角恢復(fù)情況：50 足正常，8 足15°～25°，2 足<10°，平均（31.2°±7.2°）。Gissane 角恢復(fù)情況：48 足恢復(fù)正常，6 足<120°，6 足>145°，平均（133.7°±15.4°）。60 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6 個(gè)月至2 年，所有患者骨折均達(dá)臨床愈合，參照Maryland 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效： 優(yōu)41足，良15足，中2足，差2足，優(yōu)良率93.3%

3 討論

解剖復(fù)位與固定： 跟骨有其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)且有負(fù)重的重要作用，因此跟骨骨折的治療要求盡可能恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)需進(jìn)行穩(wěn)定的內(nèi)固定。 在臨床上，跟骨骨折一般采用手術(shù)治療，原則上需要注重微創(chuàng)性，并對(duì)骨折處的血液循環(huán)進(jìn)行保留[6]，并進(jìn)行內(nèi)固定，保證骨折復(fù)位及斷端的穩(wěn)定性跟骨表面軟組織及皮膚血運(yùn)不豐富，抗感染能力弱，術(shù)后已出現(xiàn)感染、壞死及切口不愈合等不良并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道，跟骨骨折切口不愈合率可高達(dá)25%[3-5]。Folk 等[4]研究指出，跟骨骨折術(shù)后需要二次皮瓣修復(fù)率可達(dá)21%，從而增加了患者的治療費(fèi)用，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，影響距下關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。以往跟骨骨折多采用非手術(shù)治療，但療效不理想，目前跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多以手術(shù)治療為主。植骨防止塌陷：骨折復(fù)位后，壓縮嚴(yán)重的地方常常會(huì)出現(xiàn)缺損，術(shù)中是否需要植骨存在爭(zhēng)議。我們發(fā)現(xiàn)，復(fù)位后關(guān)節(jié)面下骨缺損超過5mm 的患者最好植骨，以避免關(guān)節(jié)面塌陷并促進(jìn)骨折愈合。注意事項(xiàng) 術(shù)后皮膚壞死、切口感染是跟骨骨折手術(shù)的難題，常常造成嚴(yán)重后果。我們總結(jié)以下幾點(diǎn)避免術(shù)后壞死及感染的注意事項(xiàng)： ①手術(shù)時(shí)間的選擇應(yīng)避開骨折后腫脹高峰期（ 傷后3 d 左右），腫脹減退而瘢痕組織尚未形成是理想手術(shù)時(shí)機(jī)[8]，一般為傷后3～7 d，術(shù)前制動(dòng)及局部冷敷，配合消腫藥物的應(yīng)用可有效緩解腫脹情況，待腫脹消退、整個(gè)足部出現(xiàn)均勻皮膚皺褶時(shí)再行手術(shù)治療；②切開時(shí)刀口要垂直骨面，將皮膚及骨膜一層切開，剝離軟組織時(shí)應(yīng)緊貼骨面作銳性剝離；③需要植骨應(yīng)盡量取自體骨，避免使用同種異體骨或人工骨[6]；④術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，規(guī)范應(yīng)用抗生素、脫水劑等藥物，消除腫脹，保持切口周圍干燥。

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