趙學(xué)彬等

摘 要：目的： 探討PDCA循環(huán)管理在手術(shù)部位標(biāo)記質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用。方法：應(yīng)用PDCA循環(huán)工作程序，找出存在問題，進(jìn)行分析整改，并檢查成效及跟蹤評價。 結(jié)果：實施PDCA循環(huán)6個月后，手術(shù)部位標(biāo)記做到了規(guī)范統(tǒng)一，且具有?？铺攸c，手術(shù)部位正確標(biāo)記率由改進(jìn)前6個月的12.8%上升到改進(jìn)后6個月的86.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論： PDCA循環(huán)法對規(guī)范、統(tǒng)一手術(shù)部位標(biāo)記有積極的作用，能有效提高手術(shù)部位正確標(biāo)記率。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)； 手術(shù)部位； 標(biāo)記

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會1995年至2008年回顧的5632件危險事件中，“手術(shù)部位錯誤”占13.2%，高居榜首。針對這一問題，美國骨科醫(yī)師學(xué)院和北美脊柱協(xié)會發(fā)動了一場意識戰(zhàn)役，鼓勵標(biāo)志正確的手術(shù)部位[1]。這種手術(shù)管理理念很快引入國內(nèi)，經(jīng)過近幾年的臨床實踐證明，手術(shù)部位標(biāo)記在手術(shù)病人安全管理中具有十分重要的作用。2011年版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》首次提到對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，按照此標(biāo)準(zhǔn)要求，我院手術(shù)科室于2012年1月正式實施手術(shù)部位標(biāo)記，從每月的檢查結(jié)果來看，手術(shù)部位標(biāo)記欠規(guī)范、統(tǒng)一，正確標(biāo)記執(zhí)行率低。2014年版《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價》又再次明確規(guī)定，對涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者，手術(shù)正確標(biāo)記執(zhí)行率100%。對此，2014年12月--2015年5月，我科采用PDCA管理法來改進(jìn)手術(shù)部位標(biāo)記質(zhì)量，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 方法

1.1 計劃階段

1.1.1 調(diào)查現(xiàn)狀，找出問題

與手術(shù)醫(yī)生溝通，組織各專業(yè)組長分析，查找手術(shù)部位標(biāo)記中存在的質(zhì)量問題：（1）手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士對手術(shù)部位標(biāo)記在手術(shù)病人安全管理中的作用認(rèn)識不足。（2）大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士不清楚哪些手術(shù)需要做標(biāo)記？怎么標(biāo)記？（3）現(xiàn)行的手術(shù)部位標(biāo)記制度與流程不夠完善。（4）手術(shù)部位標(biāo)記不統(tǒng)一、不規(guī)范。（5）手術(shù)醫(yī)生沒有專用的標(biāo)記筆。（6）缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。

1.1.2 制定預(yù)期目標(biāo)

按照 2011年版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》及2014年版《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價》的要求，對涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記且正確標(biāo)記執(zhí)行率達(dá)到100%。

1.1.3 擬定改進(jìn)計劃

（1）成立手術(shù)部位標(biāo)記質(zhì)量控制小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員由各專業(yè)組長組成，各專業(yè)組長負(fù)責(zé)本專業(yè)內(nèi)手術(shù)病人手術(shù)部位標(biāo)記的檢查、分析和統(tǒng)計，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)手術(shù)部位標(biāo)記質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，包括與職能科室及手術(shù)科室主任的溝通和手術(shù)部位標(biāo)記結(jié)果的反饋。

（2）針對手術(shù)部位標(biāo)記中存在的質(zhì)量問題，制定切實有效的改進(jìn)措施。

1.2 實施階段

（1）利用醫(yī)院三甲復(fù)評及《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)》在全院推廣使用的契機(jī)，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生的安全意識教育，通過宣傳、教育、指導(dǎo)提高手術(shù)人員對手術(shù)部位標(biāo)記的認(rèn)識。

（2）鑒于骨科雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)比其他科室多，因而首選骨科作為手術(shù)部位標(biāo)記PDCA循環(huán)改進(jìn)的試點科室，在骨科手術(shù)部位標(biāo)記質(zhì)量改進(jìn)取得滿意效果后再推廣到其他手術(shù)科室。

（3）完善手術(shù)部位標(biāo)記制度與流程：確定涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)必須做手術(shù)部位標(biāo)記；手術(shù)部位標(biāo)記的執(zhí)行者必須是直接參與該患者手術(shù)的有資質(zhì)的本院醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生禁止執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)記；擇期手術(shù)在術(shù)前一天完成標(biāo)記，急診手術(shù)則在手術(shù)前完成；手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的病情、臨床表現(xiàn)、體征、相關(guān)檢查結(jié)果，在患者或家屬的共同參與下完成手術(shù)部位的確認(rèn)及標(biāo)記；巡回護(hù)士術(shù)晨負(fù)責(zé)手術(shù)部位標(biāo)記的核對和檢查，對不合格者及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，確保接病人時手術(shù)部位標(biāo)記符合管理要求，對不做手術(shù)部位標(biāo)記者巡回護(hù)士有權(quán)拒絕將病人接入手術(shù)室；手術(shù)室嚴(yán)格督查并記錄手術(shù)部位標(biāo)記情況，每月統(tǒng)計分析并將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)手術(shù)科室及職能部門，做到持續(xù)改進(jìn)。

（4）在征求手術(shù)醫(yī)生與患者意見的基礎(chǔ)上與手術(shù)科室主任溝通達(dá)成共識，確定每個專業(yè)手術(shù)部位標(biāo)記的手術(shù)種類、標(biāo)記工具和標(biāo)記符號，科主任在本科晨會上宣布具體實施方案，從行政管理的角度促進(jìn)手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范統(tǒng)一，正確實施。

（5）向每個手術(shù)醫(yī)生提供黑顏色且不褪色的油性筆，方便其使用。

（6）建立巡回護(hù)士-專業(yè)組長-護(hù)士長三級監(jiān)管體系，全面負(fù)責(zé)手術(shù)部位標(biāo)記的質(zhì)量監(jiān)督。

1.3 檢查階段

護(hù)士長和專業(yè)組長每周隨機(jī)抽查，檢查內(nèi)容包括標(biāo)記的手術(shù)部位是否正確，是否與實際手術(shù)相符，手術(shù)部位標(biāo)記的方法是否符合管理要求，巡回護(hù)士對手術(shù)部位標(biāo)記的記錄是否及時、準(zhǔn)確。

1.4 處理階段

每月統(tǒng)計分析手術(shù)部位標(biāo)記的質(zhì)量情況，召開質(zhì)量控制小組會議，在會上，各專業(yè)組長根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，找到問題的具體環(huán)節(jié)和真正原因，隨同手術(shù)部位標(biāo)記結(jié)果向各手術(shù)科室主任和職能科室報告，把未解決的質(zhì)量問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)，直到問題解決。

2 應(yīng)用效果

2.1 PDCA實施前后6個月手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行情況的比較 見表1。

從表1可以看出，實施PDCA循環(huán)改進(jìn)前，手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率很低，實施PDCA循環(huán)改進(jìn)后，手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率逐步提高，最后達(dá)到100%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 實施PDCA循環(huán)手術(shù)部位標(biāo)記質(zhì)量改進(jìn)后，手術(shù)部位標(biāo)記做到了規(guī)范統(tǒng)一。

3 討論

3.1 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理能有效提高手術(shù)部位正確標(biāo)記執(zhí)行率，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)

PDCA循環(huán)是由美國著名的質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代初提出的，又稱“戴明環(huán)”，是在一切管理活動中提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計劃、實施、檢查和處理的循環(huán)過程，這種方法除了應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營管理外，目前已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各項工作中[2]。國外對PDCA循環(huán)法在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究較為成熟，多數(shù)研究表明該方法能較好地提高護(hù)理管理質(zhì)量。我院將PDCA循環(huán)導(dǎo)入手術(shù)部位標(biāo)記管理，通過現(xiàn)狀評估，找出質(zhì)量問題，分析原因，制定措施，落實計劃，跟蹤檢查，有效提高了手術(shù)部位正確標(biāo)記執(zhí)行率，從表1可以看出，在運(yùn)用PDCA循環(huán)管理后的六個月，手術(shù)部位正確標(biāo)記率逐步提高，最后達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3.2 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理促進(jìn)手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范統(tǒng)一

我院手術(shù)科室在2012年開始手術(shù)部位標(biāo)記后，從檢查結(jié)果來看，每個科室甚至每個專業(yè)小組手術(shù)醫(yī)生所做的手術(shù)部位標(biāo)記都各不相同，有寫“yes”或“no”的，也有劃“√”或“×”的，有寫“左”或“右”的，也有寫“L”或“R”的，還有蓋章的，在手術(shù)部位標(biāo)記上完全不統(tǒng)一、不規(guī)范，容易引起歧義，造成信息錯誤。采用PDCA循環(huán)管理后，在征求手術(shù)醫(yī)生和患者意見的基礎(chǔ)上與科主任溝通，達(dá)成共識，規(guī)范和統(tǒng)一了手術(shù)部位標(biāo)記，涉及面部手術(shù)的患者，我們采用膠布上寫左或右的形式來進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記，比如左眼手術(shù)，膠布上寫上左粘貼在左側(cè)額部，同時告知患者或家屬膠布的作用，避免隨意取下影響查對，鼻腔手術(shù)也采用類似方法，骨科包有石膏繃帶的患肢手術(shù)或腹部腔鏡手術(shù)則要求在患側(cè)標(biāo)注中文“術(shù)”字，便于大家查對，其他手術(shù)采用體表劃切口線的方法進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記。手術(shù)部位統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)記易于各級各類人員查對，在手術(shù)病人的安全管理上具有積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李躍榮，趙慶華等.手術(shù)病人安全及手術(shù)室安全策略研究[J].護(hù)理研究，2014，28（10）：3591.

[2] 高 玲，鄧靜等.PDCA循環(huán)用于低年資護(hù)士管理提高手術(shù)室工作質(zhì)量[J].護(hù)理學(xué)報，2011，18（10A）：35.