潘洪玲　陳秋霞

摘要：胎盤早剝發(fā)病機制為胎盤附著部位底蛻膜螺旋小動脈出現(xiàn)痙攣，導致急性動脈硬化，使得遠端毛細血管發(fā)生破裂、壞死以及缺血，產(chǎn)生血腫進而擴大，子宮壁和胎盤發(fā)生剝離，即為胎盤早剝。所以，對于子癇前期患者應該警惕發(fā)生胎盤早剝。本文主要探討子癇前期患者胎盤早剝發(fā)病危險因素，做好相應防范，使得母兒預后得到改善。

關鍵詞：子癇前期 胎盤早剝 危險因素

臨床中，胎盤早剝主要是指分娩期或者是妊娠20周，正常位置胎盤，胎兒娩出以前發(fā)生部分或者是全部子宮壁剝離，發(fā)生率在1%左右。相關報道顯示，圍生兒死亡率為20-86%[1-2]。胎盤早剝具有一定隱匿性，病情進展快，癥狀較為嚴重，是引發(fā)妊娠晚期出血主要因素，胎盤附著部位、剝離程度以及剝離部位等均有一定差異，如果不及時采取有效處理措施，會對母兒生命安全造成嚴重威脅，引發(fā)嚴重并發(fā)癥。本文主要分析子癇前期患者胎盤早剝發(fā)病危險因素，具體如下。

1 子癇前期胎盤早剝病理基礎

子癇前期患者胎盤早剝主要病理基礎為：子癇前期，胎盤滋養(yǎng)層受到子宮螺旋小動脈異常侵入，減少胎盤灌注，使得滋養(yǎng)細胞發(fā)生缺血，在底蛻膜螺旋小動脈發(fā)生硬化或者是痙攣以后，會造成遠端毛細血管出現(xiàn)變性壞死，甚至引發(fā)破裂出血，血液在進入胎盤和底蛻膜層中間后，產(chǎn)生血腫，造成子宮壁和胎盤發(fā)生分離，隨著破裂血管出血量增加，剝離面也逐漸增大，最終引發(fā)胎盤后血腫。Adisorn[3]等在對胎盤早剝孕婦進行胎盤病理檢查過程中發(fā)現(xiàn)，部分孕婦滋養(yǎng)細胞并未充分浸潤子宮螺旋動脈，所以，胎盤早剝和子癇前期可能是由于相同原因所引起的。

發(fā)生胎盤早剝初期，形成胎盤后血腫，會造成子宮壁和胎盤發(fā)生分離，未發(fā)生出血患者臨床無明顯癥狀，需要對分娩后胎盤做進一步檢查，母體面存在血腫壓迫痕跡并有黑色凝血塊覆蓋，方可診斷；如果發(fā)生出血不止，剝離面發(fā)生快速擴大，一旦血液流至胎盤的邊緣，會沖出胎膜邊緣，順著宮壁和胎膜之間的宮頸管而流出，即為外出血表現(xiàn)，也可稱之為顯性剝離，如果胎盤邊緣有子宮壁附著，或者是宮壁并未同胎膜分離、胎頭于骨盆入口固定，胎盤后的血液無法外流，即為內(nèi)出血表現(xiàn)，也可以稱之為隱性剝離。內(nèi)出血至一定量后，仍可以將胎膜與胎盤邊緣沖開，通過宮頸流出，即為混合性出血，部分由于胎盤后積血將羊膜穿破，在溢出羊膜后產(chǎn)生血性羊水。隨著局部壓力逐漸上升，子宮肌層會有血液浸入，擴展后引發(fā)子宮肌纖維變性、斷裂以及分離，胎兒血液流失或者是胎盤后血腫，容易導致窒息或者是胎兒窘迫，嚴重者會出現(xiàn)死胎。

2 子癇前期胎盤早剝對孕婦、圍產(chǎn)兒的影響

2.1 子癇前期胎盤早剝對孕婦影響

在引發(fā)胎盤早剝因素中，大部分同妊娠期高血壓有著緊密聯(lián)系。相關研究顯示，43%胎盤早剝是由于子癇前期所引起的[4-5]。通常情況下，子癇前期患者，由于全身小動脈痙攣，在發(fā)生胎盤早剝時早剝位置蛻膜與胎盤絨毛會有大量組織凝血活酶釋放，并進入到母體循環(huán)中，凝血系統(tǒng)被激活，使得凝血功能發(fā)生亢進，激活后凝血酶原為凝血酶，能促進纖維蛋白原與纖維蛋白之間的轉(zhuǎn)化，病情嚴重者會引起DIC，在器官組織內(nèi)形成微血栓，損傷腦、肺、肝、腎。所以，子癇前期患者在發(fā)生胎盤早剝以后，母體會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，對孕婦生命安全造成威脅。臨床中，要警惕子癇前期患者發(fā)生胎盤早剝可能性，對血壓進行有效控制，正確判斷陰道流血、腹痛癥狀，并將妊娠及時終止。

2.2 子癇前期胎盤早剝對圍產(chǎn)兒影響

Jae[6]等報道顯示，子癇前期患者胎盤早剝?nèi)朐汉?8h之內(nèi)終止妊娠，容易引發(fā)嚴重臨床后果，會出現(xiàn)新生兒重度窒息、死胎或者是凝血功能異常等。最近幾年以來，由于妊高征合并胎盤早剝所導致的母親死亡率有所降低，但圍產(chǎn)兒具有較高的死亡率。子癇前期患者通常伴有全身小血管痙攣，會減少胎盤灌注，易造成慢性缺氧，胎盤早剝會導致宮內(nèi)形成缺氧環(huán)境，對胎兒造成直接的影響，增加宮內(nèi)胎死率。子癇前期胎盤早剝會嚴重影響母兒預后，子癇前期胎盤早剝母嬰生存率提升的關鍵是采取有效搶救。

3 子癇前期胎盤早剝發(fā)病危險因素

3.1 舒張壓同子癇前期胎盤早剝關系

一般子癇前期會有全身血管痙攣癥狀，增加血管壁滲透性，血壓濃縮進而增加外周阻力，患者舒張壓也會隨之升高。24h血液監(jiān)測儀能對血壓進行持續(xù)24h-48h監(jiān)測，能有效排除其他因素所造成的干擾，血壓動態(tài)監(jiān)測具有較好的重復性、無創(chuàng)性，監(jiān)測數(shù)據(jù)真實可靠，不僅能對血壓變化做詳細觀察，同時能檢測血壓晝夜變化情況，在高血壓診斷中有著重要的作用，平均動態(tài)血壓能有效預測高血壓并發(fā)癥以及預后。相關研究發(fā)現(xiàn)，24h舒張壓平均值能對妊娠結(jié)局變化進行準確預測，同時能對胎兒早剝發(fā)生起到監(jiān)測作用，監(jiān)測動態(tài)血壓時所測得的舒張期血壓，同蛋白尿、剖宮產(chǎn)以及早產(chǎn)等均有著一定聯(lián)系，可作為產(chǎn)后不良結(jié)局預測的參考依據(jù)，特別是舒張壓>100mmHg情況下[7]。

3.2 孕產(chǎn)次同子癇前期胎盤早剝關系

目前，關于孕婦產(chǎn)次、年齡同胎盤早剝的關系仍存在著一定的爭議。一些學者認為，孕婦年齡同胎盤早剝有一定的相關性，但其中孕婦產(chǎn)次與胎盤早剝的聯(lián)系更大[8]。隨著孕婦產(chǎn)次增加，其發(fā)生胎盤早剝危險性也隨著增加。Baha M[9]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦如果曾有過胎盤早剝，再次妊娠時，胎盤早剝發(fā)生風險幾率會提升15倍-20倍，發(fā)生再次胎盤早剝概率會提高3-16%，如胎盤早剝發(fā)生次數(shù)為2次，發(fā)生再次胎盤早剝概率會提高24%。對照回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)，孕婦如果第一胎采取剖宮產(chǎn)，其再次妊娠胎盤早剝發(fā)生風險明顯比第一胎為陰道分娩高。所以，產(chǎn)次是子癇前期胎盤早剝病發(fā)危險因素。

3.3 腎功能損害同子癇前期胎盤早剝關系

妊娠高血壓合并胎盤早剝多發(fā)急性腎功能衰竭，腎血管發(fā)生痙攣，出現(xiàn)失血性休克，造成無尿或者或者是少尿。與非妊娠時期相比，正常妊娠時期腎小球過濾率與腎血漿流量明顯增加，同時會增加尿酸、肌酐以及尿素等排泄，非妊娠婦女血中濃度明顯高于正常妊娠孕婦。對于子癇前期患者來說，會有全身小血管痙攣癥狀出現(xiàn)，減少其循環(huán)血容量，導致腎供血不足，出現(xiàn)不同程度腎功能損傷，減少腎臟尿酸、肌酐以及尿素的排出，患者血清中各項指標含量增加，其含量升高程度同患者病情嚴重程度有著直接的聯(lián)系，與肝功能相比，腎功能變化較為敏感，尿酸、肌酐以及血清尿素等指標能將患者腎臟損害嚴重程度直接反應出來。Laura E[10]報道顯示，子癇前期病情嚴重程度同血清尿酸濃度上升情況無明顯差（P>0.0）。這可能是由于肌酐以及尿素氮在腎小球功能發(fā)生輕度變化時，與尿酸相比，其靈敏性比較差，只有在發(fā)生嚴重腎功能衰退，肌酐清除率、尿素氮清除率或者是腎小球率過濾出現(xiàn)重度下降后，才會出現(xiàn)明顯的改變。子癇前期胎盤早剝患者，通常會并發(fā)腎功能衰竭，損傷腎功能，降低肌酐清除率與尿素氮清除率，使得尿素氮與肌酐水平上升，所以，肌酐是子癇前期患者胎盤早剝病發(fā)的危險因素之一。對于子癇前期患者胎盤早剝病發(fā)時，如果合并腎功能障礙，對于輕度腎功能損傷可以終止妊娠，患者腎功能會慢慢恢復，具有較好的預后；如果為重度腎功能損害，會引起腎功能衰竭，特別是由于胎盤早剝所引發(fā)的失血性休克患者，容易導致多器官功能衰竭，最終造成孕產(chǎn)婦發(fā)生死亡。

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