李珂

摘要：目的： 探討微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學效果。方法： 將2011年8月至2015年6月入住我院的88例種植術(shù)患者，將本組患者按照手術(shù)方式分為對照組（n=43）與觀察組（n=45）。對照組患者采用常規(guī)黏骨膜瓣翻瓣術(shù)治療，觀察組患者則采用微創(chuàng)環(huán)切術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間、兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量、術(shù)后牙齦乳頭高度、美學效果。結(jié)果： （1）觀察組手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間分別為（14.49±2.28）min及（0.75±0.13）min，均顯著小于對照組[分別為（28.12±1.98）min及（3.29±0.78）min]（P<0.05～0.01）；（2）觀察組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量為（0.15±0.04）mm，對照組為（0.19±0.06）mm，經(jīng)t檢驗，兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量差異無統(tǒng)計學意義（P=0.627，t=0.078）；（3）觀察組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評價，得2分的有23例，得3分的有22例，平均分為（2.78±0.54）分；對照組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評價，得1分的有15例，得2分的有19例，得3分有11例，平均分為（1.96±0.38）分。經(jīng)t檢驗，兩組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評分差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.034，t=5.492）；（4）觀察組患者術(shù)后PES評分為9～14分，平均（11.38±1.55）分；對照組為5～12分，平均（8.35±1.21）分。經(jīng)t檢驗，兩組患者術(shù)后PES評分差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.026，t=6.182）。結(jié)論： 微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學效果顯著，應(yīng)在臨床上進行推廣。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)環(huán)切術(shù)；口腔種植術(shù)；黏骨膜瓣翻瓣術(shù)；美學效果

隨著現(xiàn)代口腔種植學理論的不斷發(fā)展以及種植技術(shù)的不斷完善，種植義齒已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的義齒修復，成為患者樂于接受的修復的全新途徑[1]。國外研究者Kan等人首先提出了“不翻瓣種植”這個概念，這標志著微創(chuàng)手術(shù)在口腔種植中的應(yīng)用的開端。微創(chuàng)環(huán)切術(shù)由于其手術(shù)時間較短、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛反應(yīng)小、無需拆線、美學效果佳等方面的優(yōu)點，極易為患者及臨床醫(yī)師接受[2]，因此，該手術(shù)近年來在臨床上得到了越來越廣泛地應(yīng)用。目前，國內(nèi)外有大量文獻報道了微創(chuàng)環(huán)切術(shù)后的臨床指標，但是該術(shù)式對種植體周圍軟組織的美學效果方面的研究則非常少。本研究主要探討了微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學效果，現(xiàn)報告如下。

資料及方法

1 一般資料

入組對象為2011年8月至2015年6月入住我院的88例種植術(shù)患者，將本組患者按照手術(shù)方式分為對照組（n=43）與觀察組（n=45）。對照組43例患者中，男24例，女19例；年齡21～58歲，平均（39.72±3.44）歲；缺失牙原因：外傷14例，牙周病19例，齲病10例；缺失牙類型：前牙區(qū)牙缺失19例，后牙區(qū)牙缺失24例；患牙缺失時間為8周～6個月，平均（3.29±0.17）個月；觀察組45例患者中，男26例，女19例；年齡22～59歲，平均（39.88±3.52）歲；缺失牙原因：外傷16例，牙周病18例，齲病11例；牙缺失類型：前牙區(qū)牙缺失21例，后牙區(qū)牙缺失24例；患牙缺失時間為9周～6個月，平均（3.17±0.16）個月。經(jīng)分析，兩組患者在性別、年齡、缺失牙原因及缺失牙類型等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2 入選標準

包括：（1）無手術(shù)禁忌癥者；（2）無全身性疾病者及吸煙者；（3）通過拍攝X線片，存在明顯的牙槽缺損；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者知情同意。

3 手術(shù)方法

3.1 術(shù)前檢查 于缺牙區(qū)放置直徑為5mm的鋼球，對其進行常規(guī)X線片及曲面斷層片拍攝，結(jié)合錐束CT，對缺牙區(qū)牙槽嵴的寬度、高度以及厚度加以確定，以明確骨質(zhì)量及擬種植區(qū)與上頜竇、下牙槽神經(jīng)管等之間的位置關(guān)系。運用黏膜探測器對術(shù)前牙槽嵴的形狀、高度以及寬度等進行詳細記錄，并將黏膜及附著齦的寬度、厚度以及鄰牙的基本情況等進行標記，便于與修復之后進行對比。

3.2 手術(shù)方法 術(shù)前應(yīng)使用氯己定漱口，使用碘伏將面部及口腔進行消毒，常規(guī)方法鋪巾。兩組患者均采用阿替卡因行骨膜下浸潤麻醉。觀察組首先采用探針對植入點的位置加以確定，使用帶有刻度標記的環(huán)形切齦刀進行植入點牙齦的環(huán)狀切口，將環(huán)狀牙齦、顯露牙槽嵴頂完全去除，并對黏骨膜瓣的厚度值進行測量。對照組則采用黏骨膜瓣翻瓣術(shù)進行治療，具體方法為：在牙槽嵴頂偏腭一側(cè)作一水平切口，必要的時候附加垂直松弛切口，將黏骨膜切開，翻瓣，然后使用刮匙將牙窩中的纖維結(jié)締組織加以刮除，以將牙槽窩骨面清晰地暴露。兩組患者均采用球鉆鉆磨至牙槽嵴頂，根據(jù)術(shù)前設(shè)計的擬種植的方向以及長度，應(yīng)用定位鉆定向進行鉆孔之后，再使用先鋒鉆逐級進行鉆孔，制備種植窩。手術(shù)過程中應(yīng)該注意使用等滲生理鹽水對種植窩進行反復地對種植窩進行沖洗，目的是將骨碎屑進行清除，并降低溫度。種植窩制備過程中應(yīng)該注意將唇頰側(cè)骨板進行保護，使用探針再次對無骨壁穿孔后進行確定，方可將種植體旋入，最后安放愈合帽。對照組則需要將創(chuàng)口進行縫合。

3.3 術(shù)后處理 兩組患者均于術(shù)后口服抗生素3d，氯己定漱口7d。對照組患者需于術(shù)后7d拆線。

4 相關(guān)指標表示方法

4.1 牙槽嵴的骨吸收量 兩組患者均于術(shù)后1、3、6個月及1年拍攝X線牙片，且于X線牙片上對種植體頂至種植體周牙槽嵴頂之間的距離進行測量。通過比較種植體的實際長度以及在X線牙片上的長度值，來計算出X線牙片的放大率，并根據(jù)公式計算出牙槽嵴的骨吸收量。公式如下：牙槽嵴的骨吸收量=X線牙片牙槽嵴的骨吸收量×種植體的實際長度大小÷X線牙片種植體的長度值[3]。

4.2 牙齦乳頭的高度值 采用Jemt齦乳頭外形指數(shù)進行評價，主要分為如下幾個評價等級[4]：（1）0級表示未見牙齦乳頭；（2）1級表示牙齦乳頭的高度值<1/2楔狀隙高度值；（3）2級表示牙齦乳頭高度達到了楔狀隙高度的1/2；（4）3級表示牙齦乳頭可以完全將楔狀隙填滿，此種類型屬于軟組織外形；（5）4級表示牙齦乳頭過度增生，外形不規(guī)整，且可部分將鄰牙進行覆蓋。

4.3 美學效果評價方法 使用粉紅美學計分標準（PES）進行美學效果評價。包括：種植體近中牙齦乳頭的高度、種植體遠中牙齦乳頭高度、邊緣齦水平、軟組織輪廓、軟組織質(zhì)地及顏色等。每個變量均分為0、1、2三個計分值，總得分在0～14范圍內(nèi)[5]。

5 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間、兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量、術(shù)后牙齦乳頭高度、美學效果。

6 統(tǒng)計學方法

本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件錄入、統(tǒng)計，所有數(shù)據(jù)均以“”的形式表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間對比 觀察組手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間分別為（14.49±2.28）min及（0.75±0.13）min，均顯著小于對照組[分別為（28.12±1.98）min及（3.29±0.78）min]（P<0.05～0.01），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間比較（x+s，min）

2 兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量對比 觀察組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量為（0.15±0.04）mm，對照組為（0.19±0.06）mm，經(jīng)t檢驗，兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量差異無統(tǒng)計學意義（P=0.627，t=0.078）。

3 兩組患者術(shù)后牙齦乳頭高度對比 觀察組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評價，得2分的有23例，得3分的有22例，平均分為（2.78±0.54）分；對照組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評價，得1分的有15例，得2分的有19例，得3分有11例，平均分為（1.96±0.38）分。經(jīng)t檢驗，兩組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評分差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.034，t=5.492）。

4 兩組美學效果對比 觀察組患者術(shù)后PES評分為9～14分，平均（11.38±1.55）分；對照組為5～12分，平均（8.35±1.21）分。經(jīng)t檢驗，兩組患者術(shù)后PES評分差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.026，t=6.182）。

圖1 術(shù)前X線片；圖2 種植術(shù)后3個月全景片；圖3 上部結(jié)構(gòu)修復后的X線片；圖4 微創(chuàng)拔除；圖5 拔牙后立即將種植體植入；圖6 種植術(shù)后3個月口內(nèi)像；圖7 上部結(jié)構(gòu)修復后口內(nèi)像。

討 論

口腔種植中，多種原因（牙周病、牙外傷、齲病等拔牙后牙槽骨萎縮）可引起種植區(qū)域骨量不足從而影響種植體的植入及遠期種植效果。一般認為，牙槽突的再生和吸收是一個生理刺激的過程，正常人上下頜咬合過程中產(chǎn)生的咬合力，通過牙周膜的來傳導，這種力量對可以促進骨骼生長，保持一個相對的平衡，長的時間牙缺失則失去了這個生理性刺激，導致牙槽嵴高度及寬度的變化[6]。常規(guī)的翻瓣種植手術(shù)需要將牙齦以及黏骨膜切開、剝離，在很大程度上增大了細菌可趁的機會，而且術(shù)中出血量較多，操作時間長，術(shù)后極易出現(xiàn)血腫癥狀，而且極易造成術(shù)后牙齦的退縮，種植體周圍會發(fā)生一定量的骨吸收，從而進一步對修復后的美學效果產(chǎn)生了影響[7]。隨著Kan等率先提出了不翻瓣種植的概念，微創(chuàng)種植術(shù)應(yīng)運而生。微創(chuàng)環(huán)切術(shù)種植術(shù)利用改良之后的微小切口，簡化了手術(shù)步驟，如切開、翻瓣、縫合以及拆線等步驟，牙槽嵴頂?shù)膿p傷程度可以降低至最小程度，在很大程度上緩解了牙槽嵴頂受損之后出現(xiàn)的炎性反應(yīng)，減少了術(shù)中出血量，縮短了種植時間，大大降低了術(shù)后感染的發(fā)生率，而且可以在很大程度上降低骨吸收量以及軟組織受損程度。本研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時間及術(shù)后疼痛時間均顯著小于對照組（P<0.05～0.01），提示微創(chuàng)環(huán)切術(shù)比常規(guī)翻瓣手術(shù)更能夠緩解對患者的刺激以及損傷程度。

微創(chuàng)環(huán)切術(shù)具有非常多的優(yōu)點，然而其風險也比較大，對此應(yīng)該注重術(shù)前診斷以及治療方案的科學制定，并注意對手術(shù)適應(yīng)證的選擇，這些都是微創(chuàng)環(huán)切術(shù)是否能夠取得成功的前提條件。由于環(huán)形切口的術(shù)野比較狹小，在牙槽嵴不平坦以及骨壁厚度較小的條件下，極易出現(xiàn)種植體的部分暴露在外。唯有在比較平坦或者厚度較大的牙槽嵴上預備種植床才可以保留唇舌側(cè)骨壁的完整性，要求牙槽嵴頂平坦而且厚度應(yīng)該在7mm以上。由于骨密度在種植體的初期溫度中扮演著非常重要的作用，因此一般種植之前需要采用CT片來對骨密度加以確定。此外，微創(chuàng)環(huán)切術(shù)對黏膜的要求也應(yīng)該比較厚，這樣利于種植后的美觀以及初期的穩(wěn)定性。本研究中行微創(chuàng)環(huán)切術(shù)的大部分患者由于術(shù)中未切開黏骨膜，未破壞牙齦乳頭， 且環(huán)切后的創(chuàng)緣可以更好的包繞種植體的頸緣， 所以修復后的牙齦乳頭外形指數(shù)普遍高于常規(guī)翻瓣組， 美學效果更佳。

綜上所述，微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學效果顯著，應(yīng)在臨床上進行推廣。

參考文獻：

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