章敏

【摘? 要】目的 探討ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）患者的預防和護理的方法。方法 通過分析30例可能發(fā)生呼吸機相關性肺炎的機械通氣治療的ICU住院患者的情況，從周圍環(huán)境消毒、加強呼吸機管理、患者呼吸道管理等方面制定相應護理的對策，預防呼吸相關性肺炎。結果 在本組研究中，先后發(fā)生5例VAP，發(fā)生率為1.67%，在5例患者中，檢出大腸埃希氏桿菌2例，肺炎克雷白桿菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌1例。結論 掌握機械通氣易感染和危險因素，采取積極有效的護理和預防干預能有效降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。

【關鍵詞】呼吸機;相關性肺炎;危險因素;預防護理

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后，或拔管48h內所并發(fā)的肺部感染。然而機械通氣（MV）是重癥監(jiān)護病房（ICU）中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，它同時也極大地增加了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。對此簡要地談談呼吸機相關性肺炎的預防及護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取30例可能發(fā)生呼吸機相關性肺炎的機械通氣治療的ICU住院患者，其中男17例，女13例;年齡12～75歲。

1.2 方法 30例患者建立人工氣道，均經(jīng)口、氣管插管，若呼吸支持超過72 h，則行機械呼吸行氣管切口通氣。根據(jù)自主呼吸的方式在整個病程，對呼吸自主規(guī)則，強弱正常的采取同步和輔助通氣方式。對需要呼吸減少做功，避免突然自主呼吸停止導致生命危險的患者，給予非同步和控制的透氣方式，其余的各項的參數(shù)根據(jù)患者血氣確定并分析結果。

2 結果

先后發(fā)生5例VAP，發(fā)生率為1.67%，在5例患者中，檢出大腸埃希氏桿菌2例，肺炎克雷白桿菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌1例。

3 護理

3.1 防治交叉感染

交叉感染在院內病原菌的播散中起著重要的作用，其中革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是主要致病菌，這些病原菌容易在吸痰操作氣道回路或氣管插管過程中，通過醫(yī)護人員的手傳染給患者。嚴格洗手、戴口罩，嚴格無菌操作仍被公認為最有效的預防交叉感染措施之一。

3.2 病室管理

由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將患者安置在單人監(jiān)護病房，醫(yī)護人員進入病房應衣帽穿戴整齊;嚴格控制探視，家屬應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染;病房定時開窗通風，保持室溫20～22℃，濕度60%～70%，每日使用“肯得王”醫(yī)用空氣凈化器，地面用視康浸泡清洗后的拖把拖擦3次。因為潮濕是各種細菌滋生的良好環(huán)境，所以醫(yī)院環(huán)境，特別是重癥監(jiān)護室均應保持干爽。

3.3 呼吸機管道的消毒

呼吸機管路更換消毒也是影響VAP的一個重要因素。目前推薦每7天更換一次呼吸管路，既降低醫(yī)療費用，又不增加VAP的發(fā)生率。呼吸機管路中積聚的冷凝水是重要的污染源，所以積水瓶應放在呼吸環(huán)路的最低位，避免冷凝水的吸入，及時傾倒冷凝水。嚴禁隨手將冷凝水直接傾倒在地面上，應將其按照感染性廢物進行處理。更換管路后要及時洗手，防止交叉感染的發(fā)生。停止使用呼吸機后，應進行徹底清洗和消毒，尤其是出氣口和呼氣閥。濕化罐中應放無菌注射用水或無菌蒸餾水^[1]。

3.4 抗生素的應用

VAP的預防措施應包括：嚴格合理使用抗生素，對使用呼吸機的患者，對臨床疑為VAP的患者實施經(jīng)驗性抗生素治療方案時，應充分考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。對于VAP患者單獨使用一種抗生素往往不能覆蓋可能致病菌，因此須聯(lián)合使用2種不同作用機制的抗生素治療感染。

3.5 加強口腔護理

VAP的發(fā)生和口腔護理操作有著密切的關系。因此，長期行機械通氣的患者，應加強口腔護理?？谇粌燃毦敝逞杆?，加之氣管導管妨礙會厭關閉，細菌隨口咽分泌物由導管周圍經(jīng)聲門下漏進大呼吸道等可造成口咽部細菌下移而增加VAP的發(fā)生率。因此，應加強機械通氣患者的口腔衛(wèi)生評估和護理，為機械通氣患者做口腔護理時應保持清潔，每天4次用雙氧水棉球清洗口腔?？谇蛔o理前后應記錄氣管插管的深度，防止導管的移位致氣道損傷和感染。

3.6 護理人員的手衛(wèi)生

醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。嚴格執(zhí)行洗手規(guī)則是預防VAP的基本措施。每次接觸到呼吸道分泌物、處理完冷凝水后均應有效地洗手;戴手套操作也要養(yǎng)成洗手的習慣，防止交叉感染。

3.7 患者體位

持續(xù)平臥位是VAP患病的高危因素。所以，對于無臥位禁忌證的機械通氣患者盡量采取半坐臥位，有利于降低VAP發(fā)生率，縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)藥費用。美國疾病預防和控制中心建設為了預防呼吸機相關性肺炎，對機械通氣的患者應該抬高床頭30°～45°，說明適當體位護理在呼吸機通氣中有著不可忽視的作用。加強翻身拍背，以利于痰液引流，拔管患者鼓勵其有效咳嗽。

3.8 加強營養(yǎng)

機械通氣患者消耗較多，應根據(jù)醫(yī)囑給患者營養(yǎng)豐富的食物。不能進食的患者可靜脈補充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等增強患者的抵抗力。合理應用空腸營養(yǎng)管，有效防止反流與誤吸。

3.9 持續(xù)聲門下吸引

當使用帶有側孔的氣管插管或氣管切開套管時，可進行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管套囊之間的分泌物，防止細菌滋生又不損傷聲帶。在長期進行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。

4 小結

呼吸機相關性肺炎的發(fā)生與護理操作有著密切的關系。綜上所述，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做好勤洗手，加強呼吸機管路系統(tǒng)的管理，保持氣道濕化，加強患者的吸痰管理及口腔護理，加強患者營養(yǎng)，縮短帶機時間^[2]，正確翻身拍背，合理使用抗生素，持續(xù)聲門下吸引等方法，能有效減少和預防VAP的發(fā)生。

參考文獻：

[1]梁志科，劉朝暉.呼吸機相關性肺炎預防研究進展[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（1）：148.

[2]何靜.呼吸機管路更換時間與呼吸機相關性肺炎的關系[J].現(xiàn)代護理雜志，2007，13（7）：683-684.