李暉

【摘? 要】本文結(jié)合4例癌性氣胸患者的資料和相關(guān)文獻(xiàn)，綜述癌性氣胸的概況，癌性氣胸的發(fā)病機(jī)制，氣胸與肺癌的部位、組織類型的關(guān)系，氣胸與轉(zhuǎn)移性肺癌的關(guān)系，氣胸對(duì)隱性肺癌的診斷價(jià)值，癌性氣胸的治療等，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】癌性氣胸;放射攝影術(shù);治療

由惡性腫瘤所致的氣胸，或與肺癌并存，排除其他肺部疾患所致的氣胸，均稱癌性氣胸。癌性氣胸極為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)癌性氣胸僅見(jiàn)30例，國(guó)外報(bào)告近100例^[1]。本文報(bào)告4例癌性氣胸，并對(duì)其做一文獻(xiàn)綜述。

1臨床資料

本文報(bào)告4例癌性氣胸的臨床資料見(jiàn)表1。

表1? 4例癌性氣胸的臨床資料

病例

性別

年齡（歲）

肺壓縮（%）

X線檢查

術(shù)后病理

例1

女

38

90

周圍型

腺癌

例2

女

54

80

中心型

腺癌

例3

男

40

90

周圍型

鱗癌

例4

女

40

70

中心型

鱗癌

本文4例病人均以自發(fā)性氣胸入住內(nèi)科，經(jīng)對(duì)癥處理及胸腔閉式引流，肺全部復(fù)張后發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位性病變，經(jīng)胸外科手術(shù)確診肺癌。3例女性病人在5年內(nèi)死亡，目前僅1例男性鱗癌病人存活2年。

2討論

2.1癌性氣胸的概況? 惡性肺部腫瘤與氣胸均為常見(jiàn)病，然而兩者并存極為少見(jiàn)。Bich等報(bào)告其發(fā)病率占?xì)庑氐?.4～1.0%，占肺癌的0.1—4%。國(guó)內(nèi)顧偉中統(tǒng)計(jì)自發(fā)性氣胸1234例中，僅有2例并發(fā)肺腫瘤;肺轉(zhuǎn)移瘤1227例中，僅3例肉瘤肺轉(zhuǎn)移并發(fā)氣胸。Steinnauslin統(tǒng)計(jì)氣胸由肺癌所致者約1.13%，原發(fā)性肺癌中氣胸并發(fā)率不足0.05%。青少年中肉瘤肺轉(zhuǎn)移瘤的氣胸病發(fā)率相對(duì)較高，但也低于1.5%。本病男性多見(jiàn)，肉瘤肺轉(zhuǎn)移的氣胸以青少年多見(jiàn)，而原發(fā)惡性肺腫瘤并發(fā)氣胸以40歲以上多見(jiàn)。氣胸單側(cè)多見(jiàn)，右側(cè)多于左側(cè)。胸痛、刺激性干咳、呼吸困難為癌性氣胸的三大主要癥狀。提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，是診斷的關(guān)鍵。

2.2癌性氣胸的發(fā)病機(jī)制? 癌性氣胸的發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①癌結(jié)節(jié)形成活瓣結(jié)構(gòu)致宮腔不全阻塞，遠(yuǎn)端的肺泡過(guò)度膨脹而破裂，氣體沿葉間隔達(dá)到胸膜下，形成胸膜下大泡，后者破入胸腔。②肺不張周圍代償性肺氣腫導(dǎo)致肺大泡破裂。③貼近臟層胸膜的肺癌發(fā)生液化、壞死、破入胸腔。④患有慢性支氣管炎、哮喘或肺氣腫的老年病人，其肺氣腫大泡支架易受癌腫破壞而斷裂。此外，放射治療可加重肺的纖維化，也可能是氣胸的一個(gè)促發(fā)因素。

2.3氣胸與肺癌的部位、組織類型的關(guān)系? 滕沢武彥綜合文獻(xiàn)癌性氣胸50例，從肺癌部位來(lái)看，中心型所致氣胸多為活瓣機(jī)制所致，胸膜瘺少見(jiàn);周圍型則以炎癥、膿腫及癌性壞死的胸膜瘺機(jī)制為多。從組織類型看，鱗癌多為中心型，以活瓣機(jī)制為多，未分化大細(xì)胞癌組織壞死性強(qiáng)，多為周圍型，以胸膜瘺多見(jiàn)，腺癌、小細(xì)胞癌二者兼之。國(guó)內(nèi)翟文治報(bào)道9例中，中央型肺癌并發(fā)氣胸5例，周圍型肺癌并發(fā)氣胸4例。由此可見(jiàn)，癌性氣胸與癌腫部位及組織類型有一定關(guān)系。

2.4氣胸與轉(zhuǎn)移性肺癌的關(guān)系? 一般認(rèn)為，癌性氣胸約80%為轉(zhuǎn)移性肺腫瘤所致。其原發(fā)腫瘤可來(lái)自胰、腎、腎上腺、子宮、盲腸及乳腺等部位。來(lái)自肉瘤者（特別是成骨肉瘤）最為多見(jiàn)。其原因不清、可能與下列因素有關(guān)：①肉瘤轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)迅速，其顯著的特點(diǎn)是極易發(fā)生壞死，故較易發(fā)生穿孔，與胸腔相通形成氣胸。②分化良好的骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶含有骨性成分，可使肺和胸膜喪失彈性，因而易于破裂。③骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶內(nèi)破骨細(xì)胞的活動(dòng)可能會(huì)促使胸膜發(fā)生破裂。

2.5氣胸對(duì)隱性肺癌的診斷價(jià)值? 氣胸可發(fā)生于肺癌確診之前或之后。顯性肺癌出現(xiàn)氣胸，病變已進(jìn)入到晚期，腫瘤病人出現(xiàn)氣胸提示有肺轉(zhuǎn)移可能。特別是肉瘤病人，氣胸常是肺轉(zhuǎn)移的先兆，可在X線平片上出現(xiàn)顯性肺轉(zhuǎn)移之前24d內(nèi)發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)告以氣胸為首發(fā)癥狀者達(dá)80%，故對(duì)此應(yīng)予高度重視。本文4例就診均是以氣胸收入院，有的是肺復(fù)張后才發(fā)現(xiàn)肺癌。

氣胸病人X線平片“陰性”不能排除隱性肺癌的存在。在一些剖胸病例中，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有許多X線平片不能顯示的小轉(zhuǎn)移灶。除密度外，病灶大小和形態(tài)常決定其能否在X線平片上顯像，通常肺內(nèi)5mm以下的小病灶，不能在胸片上顯示，病變?cè)谥夤芮粌?nèi)或在肺的較隱蔽病灶，也不能從胸片上發(fā)現(xiàn)，前者可通過(guò)纖維支氣管鏡檢查得到診斷和定位，后者可做CT明確診斷。由于X線成像原理，小的病灶、胸片隱藏部位（如椎旁溝處等）病灶無(wú)法顯示，造成了X線平片上的隱性肺癌。一般認(rèn)為當(dāng)氣胸伴有以下情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑隱性肺癌的可能：（1）氣胸反復(fù)發(fā)作，兩肺部無(wú)慢性病變的年輕病人。（2）已知腫瘤病人出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。（3）氣胸側(cè)萎陷肺葉內(nèi)有異常陰影，特別是肺葉復(fù)張后仍不消失者。（4）40歲以上病人經(jīng)積極治療氣胸長(zhǎng)期不能完全吸收者。以上幾種情況均應(yīng)警惕癌性氣胸，應(yīng)進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡、CT等檢查。

2.6癌性氣胸的治療? 癌性氣胸與一般氣胸相比，其引流效果差，有52%的病人引流完全無(wú)效，即使肺復(fù)張也多在較早期復(fù)發(fā)。由于肺癌是自發(fā)性氣胸的病因，故治療原則不同于普通氣胸，一旦確診應(yīng)盡可能手術(shù)。本文2例是經(jīng)抽氣肺復(fù)張后才發(fā)現(xiàn)肺癌的，故抽氣引流仍是十分必要的。確實(shí)不能手術(shù)者，如心肺功能太差、惡病質(zhì)、廣泛轉(zhuǎn)移者，可采用保守治療加化療或放療。近年，胸膜粘著法治療氣胸得到廣泛應(yīng)用，如胸腔注射法、經(jīng)胸腔鏡引流管注入法、經(jīng)胸腔鏡用藥法，后者臨床應(yīng)用更加廣泛。經(jīng)胸腔鏡用藥可用滑石粉對(duì)準(zhǔn)病變部位撒播或用其混懸液涂抹。日本學(xué)者主張用噴霧法，亦可先找到瘺口，或以肺大泡為中心，將氰基丙烯酸酯約0.5mL噴霧其上，術(shù)后置引流管并做吸引，多數(shù)肺即時(shí)膨脹，一般24hX線可正式肺復(fù)張后拔管，復(fù)發(fā)率9.8%^[2]。有作者認(rèn)為，經(jīng)胸腔鏡由破口局部注入粘連劑，治療效果好，肺功能損害少，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱海文.癌性氣胸[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1992，14（10）：609.

[2]鄧國(guó)堅(jiān).胸膜粘著法治療氣胸的進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，1（Z1）：42.