李暉
【摘? 要】本文結合4例癌性氣胸患者的資料和相關文獻,綜述癌性氣胸的概況,癌性氣胸的發(fā)病機制,氣胸與肺癌的部位、組織類型的關系,氣胸與轉移性肺癌的關系,氣胸對隱性肺癌的診斷價值,癌性氣胸的治療等,以期為臨床實踐提供參考依據。
【關鍵詞】癌性氣胸;放射攝影術;治療
由惡性腫瘤所致的氣胸,或與肺癌并存,排除其他肺部疾患所致的氣胸,均稱癌性氣胸。癌性氣胸極為少見,國內癌性氣胸僅見30例,國外報告近100例[1]。本文報告4例癌性氣胸,并對其做一文獻綜述。
1臨床資料
本文報告4例癌性氣胸的臨床資料見表1。
表1? 4例癌性氣胸的臨床資料
病例
性別
年齡(歲)
肺壓縮(%)
X線檢查
術后病理
例1
女
38
90
周圍型
腺癌
例2
女
54
80
中心型
腺癌
例3
男
40
90
周圍型
鱗癌
例4
女
40
70
中心型
鱗癌
本文4例病人均以自發(fā)性氣胸入住內科,經對癥處理及胸腔閉式引流,肺全部復張后發(fā)現(xiàn)肺內占位性病變,經胸外科手術確診肺癌。3例女性病人在5年內死亡,目前僅1例男性鱗癌病人存活2年。
2討論
2.1癌性氣胸的概況? 惡性肺部腫瘤與氣胸均為常見病,然而兩者并存極為少見。Bich等報告其發(fā)病率占氣胸的0.4~1.0%,占肺癌的0.1—4%。國內顧偉中統(tǒng)計自發(fā)性氣胸1234例中,僅有2例并發(fā)肺腫瘤;肺轉移瘤1227例中,僅3例肉瘤肺轉移并發(fā)氣胸。Steinnauslin統(tǒng)計氣胸由肺癌所致者約1.13%,原發(fā)性肺癌中氣胸并發(fā)率不足0.05%。青少年中肉瘤肺轉移瘤的氣胸病發(fā)率相對較高,但也低于1.5%。本病男性多見,肉瘤肺轉移的氣胸以青少年多見,而原發(fā)惡性肺腫瘤并發(fā)氣胸以40歲以上多見。氣胸單側多見,右側多于左側。胸痛、刺激性干咳、呼吸困難為癌性氣胸的三大主要癥狀。提高對本病的認識,是診斷的關鍵。
2.2癌性氣胸的發(fā)病機制? 癌性氣胸的發(fā)病機制有以下幾點:①癌結節(jié)形成活瓣結構致宮腔不全阻塞,遠端的肺泡過度膨脹而破裂,氣體沿葉間隔達到胸膜下,形成胸膜下大泡,后者破入胸腔。②肺不張周圍代償性肺氣腫導致肺大泡破裂。③貼近臟層胸膜的肺癌發(fā)生液化、壞死、破入胸腔。④患有慢性支氣管炎、哮喘或肺氣腫的老年病人,其肺氣腫大泡支架易受癌腫破壞而斷裂。此外,放射治療可加重肺的纖維化,也可能是氣胸的一個促發(fā)因素。
2.3氣胸與肺癌的部位、組織類型的關系? 滕沢武彥綜合文獻癌性氣胸50例,從肺癌部位來看,中心型所致氣胸多為活瓣機制所致,胸膜瘺少見;周圍型則以炎癥、膿腫及癌性壞死的胸膜瘺機制為多。從組織類型看,鱗癌多為中心型,以活瓣機制為多,未分化大細胞癌組織壞死性強,多為周圍型,以胸膜瘺多見,腺癌、小細胞癌二者兼之。國內翟文治報道9例中,中央型肺癌并發(fā)氣胸5例,周圍型肺癌并發(fā)氣胸4例。由此可見,癌性氣胸與癌腫部位及組織類型有一定關系。
2.4氣胸與轉移性肺癌的關系? 一般認為,癌性氣胸約80%為轉移性肺腫瘤所致。其原發(fā)腫瘤可來自胰、腎、腎上腺、子宮、盲腸及乳腺等部位。來自肉瘤者(特別是成骨肉瘤)最為多見。其原因不清、可能與下列因素有關:①肉瘤轉移灶生長迅速,其顯著的特點是極易發(fā)生壞死,故較易發(fā)生穿孔,與胸腔相通形成氣胸。②分化良好的骨肉瘤轉移灶含有骨性成分,可使肺和胸膜喪失彈性,因而易于破裂。③骨肉瘤轉移灶內破骨細胞的活動可能會促使胸膜發(fā)生破裂。
2.5氣胸對隱性肺癌的診斷價值? 氣胸可發(fā)生于肺癌確診之前或之后。顯性肺癌出現(xiàn)氣胸,病變已進入到晚期,腫瘤病人出現(xiàn)氣胸提示有肺轉移可能。特別是肉瘤病人,氣胸常是肺轉移的先兆,可在X線平片上出現(xiàn)顯性肺轉移之前24d內發(fā)生。文獻報告以氣胸為首發(fā)癥狀者達80%,故對此應予高度重視。本文4例就診均是以氣胸收入院,有的是肺復張后才發(fā)現(xiàn)肺癌。
氣胸病人X線平片“陰性”不能排除隱性肺癌的存在。在一些剖胸病例中,發(fā)現(xiàn)肺內有許多X線平片不能顯示的小轉移灶。除密度外,病灶大小和形態(tài)常決定其能否在X線平片上顯像,通常肺內5mm以下的小病灶,不能在胸片上顯示,病變在支氣管腔內或在肺的較隱蔽病灶,也不能從胸片上發(fā)現(xiàn),前者可通過纖維支氣管鏡檢查得到診斷和定位,后者可做CT明確診斷。由于X線成像原理,小的病灶、胸片隱藏部位(如椎旁溝處等)病灶無法顯示,造成了X線平片上的隱性肺癌。一般認為當氣胸伴有以下情況時,應高度懷疑隱性肺癌的可能:(1)氣胸反復發(fā)作,兩肺部無慢性病變的年輕病人。(2)已知腫瘤病人出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。(3)氣胸側萎陷肺葉內有異常陰影,特別是肺葉復張后仍不消失者。(4)40歲以上病人經積極治療氣胸長期不能完全吸收者。以上幾種情況均應警惕癌性氣胸,應進行痰細胞學、纖維支氣管鏡、CT等檢查。
2.6癌性氣胸的治療? 癌性氣胸與一般氣胸相比,其引流效果差,有52%的病人引流完全無效,即使肺復張也多在較早期復發(fā)。由于肺癌是自發(fā)性氣胸的病因,故治療原則不同于普通氣胸,一旦確診應盡可能手術。本文2例是經抽氣肺復張后才發(fā)現(xiàn)肺癌的,故抽氣引流仍是十分必要的。確實不能手術者,如心肺功能太差、惡病質、廣泛轉移者,可采用保守治療加化療或放療。近年,胸膜粘著法治療氣胸得到廣泛應用,如胸腔注射法、經胸腔鏡引流管注入法、經胸腔鏡用藥法,后者臨床應用更加廣泛。經胸腔鏡用藥可用滑石粉對準病變部位撒播或用其混懸液涂抹。日本學者主張用噴霧法,亦可先找到瘺口,或以肺大泡為中心,將氰基丙烯酸酯約0.5mL噴霧其上,術后置引流管并做吸引,多數肺即時膨脹,一般24hX線可正式肺復張后拔管,復發(fā)率9.8%[2]。有作者認為,經胸腔鏡由破口局部注入粘連劑,治療效果好,肺功能損害少,值得推廣。
參考文獻:
[1]朱海文.癌性氣胸[J].中國實用內科雜志,1992,14(10):609.
[2]鄧國堅.胸膜粘著法治療氣胸的進展[J].中華結核和呼吸雜志,1991,1(Z1):42.