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        癌性氣胸(附4例報(bào)告)

        2015-10-21 19:24:47李暉
        中國醫(yī)學(xué)人文雜志 2015年3期
        關(guān)鍵詞:治療

        李暉

        【摘? 要】本文結(jié)合4例癌性氣胸患者的資料和相關(guān)文獻(xiàn),綜述癌性氣胸的概況,癌性氣胸的發(fā)病機(jī)制,氣胸與肺癌的部位、組織類型的關(guān)系,氣胸與轉(zhuǎn)移性肺癌的關(guān)系,氣胸對隱性肺癌的診斷價(jià)值,癌性氣胸的治療等,以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

        【關(guān)鍵詞】癌性氣胸;放射攝影術(shù);治療

        由惡性腫瘤所致的氣胸,或與肺癌并存,排除其他肺部疾患所致的氣胸,均稱癌性氣胸。癌性氣胸極為少見,國內(nèi)癌性氣胸僅見30例,國外報(bào)告近100例[1]。本文報(bào)告4例癌性氣胸,并對其做一文獻(xiàn)綜述。

        1臨床資料

        本文報(bào)告4例癌性氣胸的臨床資料見表1。

        表1? 4例癌性氣胸的臨床資料

        病例

        性別

        年齡(歲)

        肺壓縮(%)

        X線檢查

        術(shù)后病理

        例1

        38

        90

        周圍型

        腺癌

        例2

        54

        80

        中心型

        腺癌

        例3

        40

        90

        周圍型

        鱗癌

        例4

        40

        70

        中心型

        鱗癌

        本文4例病人均以自發(fā)性氣胸入住內(nèi)科,經(jīng)對癥處理及胸腔閉式引流,肺全部復(fù)張后發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位性病變,經(jīng)胸外科手術(shù)確診肺癌。3例女性病人在5年內(nèi)死亡,目前僅1例男性鱗癌病人存活2年。

        2討論

        2.1癌性氣胸的概況? 惡性肺部腫瘤與氣胸均為常見病,然而兩者并存極為少見。Bich等報(bào)告其發(fā)病率占?xì)庑氐?.4~1.0%,占肺癌的0.1—4%。國內(nèi)顧偉中統(tǒng)計(jì)自發(fā)性氣胸1234例中,僅有2例并發(fā)肺腫瘤;肺轉(zhuǎn)移瘤1227例中,僅3例肉瘤肺轉(zhuǎn)移并發(fā)氣胸。Steinnauslin統(tǒng)計(jì)氣胸由肺癌所致者約1.13%,原發(fā)性肺癌中氣胸并發(fā)率不足0.05%。青少年中肉瘤肺轉(zhuǎn)移瘤的氣胸病發(fā)率相對較高,但也低于1.5%。本病男性多見,肉瘤肺轉(zhuǎn)移的氣胸以青少年多見,而原發(fā)惡性肺腫瘤并發(fā)氣胸以40歲以上多見。氣胸單側(cè)多見,右側(cè)多于左側(cè)。胸痛、刺激性干咳、呼吸困難為癌性氣胸的三大主要癥狀。提高對本病的認(rèn)識,是診斷的關(guān)鍵。

        2.2癌性氣胸的發(fā)病機(jī)制? 癌性氣胸的發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn):①癌結(jié)節(jié)形成活瓣結(jié)構(gòu)致宮腔不全阻塞,遠(yuǎn)端的肺泡過度膨脹而破裂,氣體沿葉間隔達(dá)到胸膜下,形成胸膜下大泡,后者破入胸腔。②肺不張周圍代償性肺氣腫導(dǎo)致肺大泡破裂。③貼近臟層胸膜的肺癌發(fā)生液化、壞死、破入胸腔。④患有慢性支氣管炎、哮喘或肺氣腫的老年病人,其肺氣腫大泡支架易受癌腫破壞而斷裂。此外,放射治療可加重肺的纖維化,也可能是氣胸的一個(gè)促發(fā)因素。

        2.3氣胸與肺癌的部位、組織類型的關(guān)系? 滕沢武彥綜合文獻(xiàn)癌性氣胸50例,從肺癌部位來看,中心型所致氣胸多為活瓣機(jī)制所致,胸膜瘺少見;周圍型則以炎癥、膿腫及癌性壞死的胸膜瘺機(jī)制為多。從組織類型看,鱗癌多為中心型,以活瓣機(jī)制為多,未分化大細(xì)胞癌組織壞死性強(qiáng),多為周圍型,以胸膜瘺多見,腺癌、小細(xì)胞癌二者兼之。國內(nèi)翟文治報(bào)道9例中,中央型肺癌并發(fā)氣胸5例,周圍型肺癌并發(fā)氣胸4例。由此可見,癌性氣胸與癌腫部位及組織類型有一定關(guān)系。

        2.4氣胸與轉(zhuǎn)移性肺癌的關(guān)系? 一般認(rèn)為,癌性氣胸約80%為轉(zhuǎn)移性肺腫瘤所致。其原發(fā)腫瘤可來自胰、腎、腎上腺、子宮、盲腸及乳腺等部位。來自肉瘤者(特別是成骨肉瘤)最為多見。其原因不清、可能與下列因素有關(guān):①肉瘤轉(zhuǎn)移灶生長迅速,其顯著的特點(diǎn)是極易發(fā)生壞死,故較易發(fā)生穿孔,與胸腔相通形成氣胸。②分化良好的骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶含有骨性成分,可使肺和胸膜喪失彈性,因而易于破裂。③骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶內(nèi)破骨細(xì)胞的活動可能會促使胸膜發(fā)生破裂。

        2.5氣胸對隱性肺癌的診斷價(jià)值? 氣胸可發(fā)生于肺癌確診之前或之后。顯性肺癌出現(xiàn)氣胸,病變已進(jìn)入到晚期,腫瘤病人出現(xiàn)氣胸提示有肺轉(zhuǎn)移可能。特別是肉瘤病人,氣胸常是肺轉(zhuǎn)移的先兆,可在X線平片上出現(xiàn)顯性肺轉(zhuǎn)移之前24d內(nèi)發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)告以氣胸為首發(fā)癥狀者達(dá)80%,故對此應(yīng)予高度重視。本文4例就診均是以氣胸收入院,有的是肺復(fù)張后才發(fā)現(xiàn)肺癌。

        氣胸病人X線平片“陰性”不能排除隱性肺癌的存在。在一些剖胸病例中,發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有許多X線平片不能顯示的小轉(zhuǎn)移灶。除密度外,病灶大小和形態(tài)常決定其能否在X線平片上顯像,通常肺內(nèi)5mm以下的小病灶,不能在胸片上顯示,病變在支氣管腔內(nèi)或在肺的較隱蔽病灶,也不能從胸片上發(fā)現(xiàn),前者可通過纖維支氣管鏡檢查得到診斷和定位,后者可做CT明確診斷。由于X線成像原理,小的病灶、胸片隱藏部位(如椎旁溝處等)病灶無法顯示,造成了X線平片上的隱性肺癌。一般認(rèn)為當(dāng)氣胸伴有以下情況時(shí),應(yīng)高度懷疑隱性肺癌的可能:(1)氣胸反復(fù)發(fā)作,兩肺部無慢性病變的年輕病人。(2)已知腫瘤病人出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。(3)氣胸側(cè)萎陷肺葉內(nèi)有異常陰影,特別是肺葉復(fù)張后仍不消失者。(4)40歲以上病人經(jīng)積極治療氣胸長期不能完全吸收者。以上幾種情況均應(yīng)警惕癌性氣胸,應(yīng)進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡、CT等檢查。

        2.6癌性氣胸的治療? 癌性氣胸與一般氣胸相比,其引流效果差,有52%的病人引流完全無效,即使肺復(fù)張也多在較早期復(fù)發(fā)。由于肺癌是自發(fā)性氣胸的病因,故治療原則不同于普通氣胸,一旦確診應(yīng)盡可能手術(shù)。本文2例是經(jīng)抽氣肺復(fù)張后才發(fā)現(xiàn)肺癌的,故抽氣引流仍是十分必要的。確實(shí)不能手術(shù)者,如心肺功能太差、惡病質(zhì)、廣泛轉(zhuǎn)移者,可采用保守治療加化療或放療。近年,胸膜粘著法治療氣胸得到廣泛應(yīng)用,如胸腔注射法、經(jīng)胸腔鏡引流管注入法、經(jīng)胸腔鏡用藥法,后者臨床應(yīng)用更加廣泛。經(jīng)胸腔鏡用藥可用滑石粉對準(zhǔn)病變部位撒播或用其混懸液涂抹。日本學(xué)者主張用噴霧法,亦可先找到瘺口,或以肺大泡為中心,將氰基丙烯酸酯約0.5mL噴霧其上,術(shù)后置引流管并做吸引,多數(shù)肺即時(shí)膨脹,一般24hX線可正式肺復(fù)張后拔管,復(fù)發(fā)率9.8%[2]。有作者認(rèn)為,經(jīng)胸腔鏡由破口局部注入粘連劑,治療效果好,肺功能損害少,值得推廣。

        參考文獻(xiàn):

        [1]朱海文.癌性氣胸[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1992,14(10):609.

        [2]鄧國堅(jiān).胸膜粘著法治療氣胸的進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1991,1(Z1):42.

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