滕麗瑩　黃秋環(huán)　沈艷清　龍華　王建源　龍麗珍

【摘 要】目的：探析早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）的重癥急性胰腺炎（SAP）病人出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的原因，以改進(jìn)EN的實(shí)施方法，提高病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。方法：81例空腸置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的SAP患者，均使用膳食纖維素營(yíng)養(yǎng)液腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，隨機(jī)分為2組，分別使用間歇性推注法和泵持續(xù)性輸注法，觀察2組患者從使用后至7天內(nèi)出現(xiàn)腹脹、嘔吐、反流、胃潴留、腹瀉和便秘等喂養(yǎng)不耐受的情況并加以分析。結(jié)果：2組病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、EN液反流、胃潴留、胃管堵塞等喂養(yǎng)不耐受存在顯著性差異，尤其以腹瀉（40%）明顯。結(jié)論：對(duì)于早期空腸置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的SAP病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因，除了患者自身疾病因素如低蛋白血癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液脂肪比過(guò)大等因素外，同時(shí)還與EN液輸注方式密切相關(guān)。而采用泵持續(xù)性輸注法能精準(zhǔn)控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注，定時(shí)、定量、定溫，并可模仿胃的蠕動(dòng)節(jié)律，間斷向腸內(nèi)輸送營(yíng)養(yǎng)液，以提高病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。

【關(guān)鍵詞】空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；重癥急性胰腺炎；喂養(yǎng)不耐受

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）目前已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是對(duì)危重癥病人。在EN支持治療中由于多種客觀因素導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，尤以腹脹、腹瀉為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)20%～40%[2]。本文對(duì)在ICU的81例重癥急性胰腺炎（SAP）患者早期（7天內(nèi)）行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，分別采取不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注入方法（間歇性推注法和泵持續(xù)性輸注法）進(jìn)行臨床觀察，并對(duì)患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生概率的原因進(jìn)行分析，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施提供可借鑒的執(zhí)行依據(jù)和方法，降低病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的機(jī)率，提高病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果，促進(jìn)病人的早日康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年元月至2015年2月入住本院重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥急性胰腺炎患者81例，均符合指征使用經(jīng)鼻胃空腸置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。其中男47例，女34例，患者平均（57.2±12.6）歲。參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》標(biāo)準(zhǔn)中重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按發(fā)病誘因分為：膽源性胰腺炎50例，酒醉或暴飲暴食引起26例，病因不明的5例。手術(shù)治療52例，非手術(shù)治療29例。行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注入方法隨機(jī)采用間歇性推注法（推注組）40例、泵持續(xù)性輸注法（泵輸組）41例。兩組性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法 81例病人均在ICU病房，病人經(jīng)治療或手術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸功能基本恢復(fù)后，在內(nèi)鏡（胃鏡或十二指腸鏡）監(jiān)視下放置鼻腸管，并經(jīng)造影證實(shí)鼻腸管遠(yuǎn)端位于Treitz韌帶下30cm～35cm處的空腸內(nèi)[3]。置管成功后當(dāng)日緩慢滴入溫?zé)嵘睇}水300ml～500ml，以使腸道適應(yīng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)；次日開(kāi)始按醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的使用 兩組病人均按醫(yī)囑選擇EN 液為膳食纖維營(yíng)養(yǎng)液（能全力，紐迪希亞公司產(chǎn)品），提供總熱量為83.6～125.5kJ（20～30kcal）/kg·d）。兩組總能量無(wú)顯著差異。

1.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注入方法 推注組為間歇性推注法，采用50ml～100ml一次性注射器分次推注EN液，每次不超過(guò)500ml，0.5h內(nèi)推完。間隔1次/4h，可按用餐時(shí)間進(jìn)行，溫度為37℃～40℃。鼻飼前后均用20ml～30ml溫開(kāi)水沖洗鼻腸管。

泵輸組為泵持續(xù)性輸注法，方法為將鼻腸管與營(yíng)養(yǎng)泵管連接，并用加溫器進(jìn)行加熱，溫度控制在37℃～40℃，泵入的速度控制在50ml～125ml/h，開(kāi)始時(shí)速度宜慢，在50ml/h內(nèi)，12h～24h泵完[4]。

1.2.4 重癥患者喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) Andrew等將喂養(yǎng)不耐受定義為病人出現(xiàn)下列情況之一：①腸內(nèi)喂養(yǎng)在48h內(nèi)停止4次。原因?yàn)橐韵滤姆N并發(fā)癥中的一個(gè)（除放射檢查或手術(shù)外）：嘔吐；自上一次抽吸后，胃殘余量（GRV）>給予量或>250ml；在氣管插管和氣管切開(kāi)處能抽吸出明顯的營(yíng)養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液中添加染料時(shí)，可經(jīng)鼻腸管抽吸出染料。②48h內(nèi)總GRV>2000ml。目前我國(guó)通常使用的標(biāo)準(zhǔn)是12hGAV>1200ml、嘔吐、腹脹和腹瀉等[5]。

兩組采用自行設(shè)計(jì)的觀察量表，從病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始第1～7天進(jìn)行記錄和觀察，按上述我國(guó)通常使用的標(biāo)準(zhǔn)以病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、反流、胃潴留、腹瀉等胃腸道不適作為喂養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS l3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行運(yùn)算，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，應(yīng)用χ?檢驗(yàn)。P<0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

將兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生的喂養(yǎng)不耐受情況進(jìn)行對(duì)比，兩組出現(xiàn)腹脹、腹瀉、EN液反流、胃潴留、胃管堵塞等現(xiàn)象存在顯著性差異（P<0.05），嘔吐癥狀無(wú)顯著性差異（P<0.01），見(jiàn)表1。

3 討論

SAP患者早期應(yīng)用經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是其治療的重要環(huán)節(jié)，這種方法可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，保護(hù)胃腸黏膜和功能的正常。做好鼻空腸喂養(yǎng)管的護(hù)理，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，是SAP患者順利實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵[6]。本文從對(duì)兩組病人采用兩種不同的注入方法的臨床觀察的結(jié)果來(lái)看，泵持續(xù)性輸注法出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象明顯少于傳統(tǒng)的間歇性推注法。在本臨床觀察中，以腹瀉占首位（40%）。腹瀉是指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中患者排便次數(shù)增多（>3次/d），糞便量增加（>200g/d），糞質(zhì)稀?。ê?85%），符合上述一項(xiàng)即為腹瀉。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉指應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)12～48h后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度、降低營(yíng)養(yǎng)液濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉原因，除了患者自身疾病因素如低蛋白血癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液脂肪比過(guò)大等因素外，同時(shí)還與EN液輸注方式如無(wú)菌環(huán)境、EN液的溫度、輸注的速度等密切相關(guān)。而采用泵持續(xù)性輸注法能精準(zhǔn)控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注，定時(shí)、定量、定溫，并可模仿胃的蠕動(dòng)節(jié)律，間斷向腸內(nèi)輸送營(yíng)養(yǎng)液，以提高病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。

參考文獻(xiàn)

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