鄭成 李國(guó)均

摘要： 目的 ： 探討≥70歲腦動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病人的治療和結(jié)局。 方法： 分析過(guò)去5年（2008～2013）間≥70歲動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血46例病人的結(jié)果。結(jié)果： 動(dòng)脈瘤夾閉治療24例（52.2%），血管內(nèi)治療22例（47.8%），術(shù)后神經(jīng)病學(xué)癥狀加重者21例（45.7%），相關(guān)因素為腦缺血15例（32.6%），腦積水6例（13.0%）。發(fā)病后6個(gè)月結(jié)局滿意者28例（60.9%），不滿意者18例（39.1%）。不滿意結(jié)局相關(guān)因素為：年齡>75歲（P=0.005），發(fā)病初期病情嚴(yán)重（P<0.0001）和繼發(fā)性腦缺血（P<0.0001）。結(jié)論： 老年人動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點(diǎn)與年輕人不同，合理的治療對(duì)于減少缺血性結(jié)局是有益的。

關(guān)鍵詞：老年；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦動(dòng)脈瘤

隨著人們健康水平的提高和生存年齡的延長(zhǎng)，老年人（≥70歲）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的發(fā)病率較過(guò)去顯著增加，關(guān)于老年人SAH神經(jīng)放射學(xué)和神經(jīng)外科治療學(xué)方便已做了大量研究，但是不論是行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)還是血管內(nèi)治療，繼發(fā)性腦缺血和/或腦積水及由此引發(fā)的神經(jīng)功能下降仍是目前神經(jīng)外科的重要課題。我院自2008年01月至2013年12月治療腦動(dòng)脈瘤破裂46例，報(bào)告如下。

資料與方法

1、一般資料 本研究選擇2008年01月至2013年12月期間46例年齡≥70歲腦動(dòng)脈瘤破裂患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者年齡大于等于70歲；⑵動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；⑶早期行血管內(nèi)治療或顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者入院時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)WFNS=V；⑵創(chuàng)傷性或非動(dòng)脈瘤性SAH；⑶未行動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)內(nèi)治療者。全部46例患者中行動(dòng)脈瘤夾閉者24例（52.2%），血管內(nèi)治療22例（47.8%），平均年齡動(dòng)脈瘤夾閉組為：73.1±2.2歲，血管內(nèi)治療組為：75.4±4.3歲。

2、治療前評(píng)估 早期臨床癥狀（WFNS分級(jí)），入院時(shí)CT掃描所示動(dòng)脈瘤出血的嚴(yán)重程度，同時(shí)存在疾病情況，動(dòng)脈瘤位置和動(dòng)脈瘤大小等。

3、治療結(jié)果評(píng)估 動(dòng)脈瘤閉塞質(zhì)量、 腦積水的有無(wú)、神經(jīng)病學(xué)狀況有無(wú)加重以及在治療6個(gè)月后（Rankin 評(píng)分）對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，兩組間數(shù)據(jù)采用x檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理p<0.05未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可信區(qū)間取95%。

結(jié)果

1、動(dòng)脈瘤夾閉組和血管內(nèi)治療組病人之間，WFNS計(jì)分，入院時(shí)頭顱CT掃描治療所示腦出血程度，動(dòng)脈瘤破裂后腦積水的發(fā)生早，動(dòng)脈瘤閉塞后神經(jīng)病學(xué)情況加重的發(fā)生率及動(dòng)脈瘤閉塞6個(gè)月后病人的功能結(jié)局沒(méi)有顯著的差異。但是，血管內(nèi)治療組病人年齡大于手術(shù)夾閉組，而手術(shù)夾閉組WFNS Ⅲ-Ⅳ且合并腦內(nèi)血腫的病例多于血管內(nèi)治療組，按照動(dòng)脈瘤的位置，血管內(nèi)治療組動(dòng)脈瘤主要是在ACOA和VBA，而全部MCA上的動(dòng)脈瘤均是行夾閉術(shù)，此外動(dòng)脈瘤直徑>10mm者行手術(shù)夾閉治療。

2、術(shù)后病情變化 全部46例中，治療后病情加重者21例（45.7%），15例是由于繼發(fā)性腦缺血（32.6%），其中伴隨手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤和血管內(nèi)治療而發(fā)生的腦缺血各4例，5例發(fā)生遲發(fā)型缺血性病變（10.9%），術(shù)中發(fā)生急性缺血性中風(fēng)2例，獨(dú)立樣本，單方差分析顯示腦缺血發(fā)生于年齡有相關(guān)性意義（P=0.05 t—檢驗(yàn)），并且與動(dòng)脈瘤破裂時(shí)同時(shí)存在的疾病有顯著意義（P=0.01±x2檢驗(yàn)）。⑵腦積水：本組病人中24例發(fā)生腦積水（52.2%）其中6例（13.0%）出現(xiàn)病情加重的癥狀，16例行腦室引流，分析顯示腦室引流與年齡（P=0.002 t—檢驗(yàn)）及與低WFNS評(píng)分間有顯著意義（P<0.001 X2檢驗(yàn)）。

3、病人結(jié)局 動(dòng)脈瘤破裂行夾閉術(shù)或血管內(nèi)治療后6個(gè)月隨診，結(jié)果滿意者28例（60.9%）不滿意者18例（39.1%）。結(jié)局不滿意的原因：腦動(dòng)脈瘤閉塞的并發(fā)癥9例（19.6%）。動(dòng)脈瘤破裂出血量過(guò)大者6例（13.0%）和遲發(fā)性缺血性3例（6.5%），手術(shù)并發(fā)癥中有6例（13.0%）是發(fā)生在動(dòng)脈瘤閉合治療過(guò)程中。

4、按照單變量對(duì)數(shù)回歸分析 與結(jié)局不滿意相關(guān)的因素為，⑴年齡>75歲（P=0.005）⑵ WFNS評(píng)分過(guò)低（P<0.0001）和繼發(fā)性腦缺血（P<0.0001）有明顯的關(guān)聯(lián)性。

討論

老年人動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后不論是行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，還是行血管內(nèi)栓塞治療，其后發(fā)生的神經(jīng)病學(xué)癥狀加重現(xiàn)象，不僅與動(dòng)脈瘤閉塞有關(guān)而且與SAH有更重要關(guān)系。王忠誠(chéng)[1]報(bào)告動(dòng)脈瘤閉塞過(guò)程相關(guān)的缺血性并發(fā)癥約為18%，而動(dòng)脈瘤破裂出血死亡的患者75%有腦梗塞。臨床研究證明，老年人動(dòng)脈瘤破裂者不論是行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)還是血管內(nèi)治療，其血栓栓塞的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕人；動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療或夾閉治療的手術(shù)并發(fā)癥在青年人為5%，而在≥70歲年齡組則達(dá)35%[2]。

動(dòng)脈瘤閉塞后發(fā)生的遲發(fā)型腦缺血性病變也是神經(jīng)神經(jīng)病學(xué)癥狀加重的重要原因，雖然血管造影示血管痙攣的發(fā)生率較低，但是遲發(fā)型缺血性病變的發(fā)生率在老年人仍是很高的[3]。我們分析其原因：⑴有的老年人血管扭曲變形，不論是行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤還是血管內(nèi)治療，其難度較年青人為大，老年人動(dòng)脈硬化的存在也是閉塞動(dòng)脈瘤時(shí)血栓形成的原因。⑵老年人心輸出量下降，腦血流減少，也是腦缺血的重要因素⑶術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂或回縮，導(dǎo)管阻塞血流，治療期間突發(fā)的意外情況和術(shù)中低血壓或SAH等均可能導(dǎo)致生理功能紊亂，引起即時(shí)性或繼發(fā)性腦缺血發(fā)生。

老年人動(dòng)脈瘤破裂SAH后常發(fā)生腦積水[4]。關(guān)于腦積水發(fā)生率高的原因我們總結(jié)可能為：（1）蛛網(wǎng)膜下腔積血量大引起蛛網(wǎng)膜下腔間隙增加。（2）持續(xù)較大腦室的病人更易于發(fā)生腦積水。（3）由于腦脊液分泌減少，腦脊液循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，腦脊液滯留，這些因素導(dǎo)致軟腦膜和蛛網(wǎng)膜纖維化并影響腦脊液吸收。（4）腦的退行性改變也會(huì)影響皮層下微循環(huán)并進(jìn)一步改變?cè)摬糠置?xì)血管對(duì)腦脊液的吸收能力。關(guān)于老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)性腦積水是否需行分流術(shù)，我們以為分流術(shù)的指征除包括蛛網(wǎng)膜下腔出血的程度腦室內(nèi)積水的狀況和腦室擴(kuò)大的程度外，重要的還是根據(jù)病人神經(jīng)病學(xué)癥狀加重的程度和生存質(zhì)量確定。由于老年SAH出血者原本即存在原萎縮性腦積水，SAH后腦室雖有擴(kuò)大，但是對(duì)腦功能的影響可能并不顯著，此類病人并非一定要行分流術(shù)，此外對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療后病情恢復(fù)不滿意，且生活質(zhì)量較差者，以及難以承受分流手術(shù)者也不宜行腦積水分流術(shù)。由于腦積水引起的神經(jīng)病學(xué)癥狀加重多是在晚期發(fā)生，因此我們以為對(duì)于需要行分流者而言，分流手術(shù)時(shí)間在SAH后六個(gè)月時(shí)施行為宜。

關(guān)于老年人動(dòng)脈瘤SAH治療的結(jié)局，文獻(xiàn)報(bào)道行夾閉術(shù)的滿意率為50.7%-63.8% ，血管內(nèi)治療滿意率為54%-78.7%，老年與年輕病人相比較明顯較差[6]。本組病人治療結(jié)局滿意者21例（61.7%）與文獻(xiàn)報(bào)道相似。病人的年齡、發(fā)病時(shí)病人狀況、是否發(fā)生腦缺血及腦積水對(duì)于預(yù)后有較明顯的影響，其中預(yù)防和降低腦缺血的發(fā)生對(duì)于改善病人結(jié)局是重要的。

我們認(rèn)為對(duì)于≥70歲老年動(dòng)脈瘤病人，ICA和ACOA部分的動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)治療較好，而MCA部分的動(dòng)脈瘤則宜行手術(shù)夾閉治療。不論采取何種治療方法，減少手術(shù)期間并發(fā)的和術(shù)后繼發(fā)的腦缺血，對(duì)于病人的康復(fù)和遠(yuǎn)期結(jié)局卻是至關(guān)重要的。對(duì)于每一例病人行多學(xué)科會(huì)診，選擇最優(yōu)治療方法既達(dá)到最好的動(dòng)脈瘤閉塞效果。連續(xù)腦缺血的發(fā)生率降至最小水平，及時(shí)有效治療腦積水，加強(qiáng)對(duì)心血管呼吸等系統(tǒng)功能的保護(hù)，對(duì)于提高老年人腦動(dòng)脈瘤SAH病人的治愈率，延長(zhǎng)生存時(shí)間及改善生存質(zhì)量是有益的.

參考文獻(xiàn)：

1.王忠誠(chéng)，趙繼宗，劉阿力.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)/王忠誠(chéng)主編.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，759-801 .

2.Wiebers DO， Whisnant JP， Huston J III， Meissner I， Brown RD Jr， Piepgras DG， et al：Unruptured intracranial aneurysms： natural history， clinical outcome， and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 362：103-110， 2003

3.Lanzino G， Kassell NF， Germanson TP， Kongable GL， Truskowski LL， Torner JC， et al： Age and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage： why do older patients fareworse？ J Neurosurg 85：410-418. 1996

4.Yoshioka H， Inagawa T， Tokuda Y， Inokuchi F： Chronic hydrocephalus in elderly patients following subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol 53：119-125， 2000