馬瑞蓮　王成國

摘要：目前：婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，但妊娠期能否行腹腔鏡手術(shù)仍有爭議。本文從CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術(shù)損傷4個方面對妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性進行了綜述分析。

關(guān)鍵詞：妊娠 腹腔鏡手術(shù) 安全性

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械設(shè)備的更新，醫(yī)生經(jīng)驗的積累和技能的成熟以及術(shù)中保護措施的研發(fā)，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之。由于腹腔鏡手術(shù)具有良好的應(yīng)用效果和安全性，妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍也在不斷拓展，并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術(shù)治療模式。在婦科腫瘤的診治上，相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡有自己獨特的優(yōu)勢。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔鏡手術(shù)有別于非妊娠期。20世紀(jì)90年代初，妊娠期曾被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但隨后經(jīng)過大量的臨床觀察、動物實驗和越來越多的研究報道，其可行性及安全性已被證實，妊娠已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。如今，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上又開發(fā)了微型腹腔鏡手術(shù)、無氣腹腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)等新的手術(shù)方式，這不僅創(chuàng)新和完善了腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，而且其各具特點，均有一定的應(yīng)用前景。本文就CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術(shù)損傷4個方面對妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性作一綜述。

1 妊娠期腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)的優(yōu)點

1.1 提高孕婦的安全性

從對孕婦的安全性來說，妊娠期常見的急腹癥手術(shù)有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性膽囊炎等。妊娠期合并卵巢腫瘤并不少見，但惡性包塊不多見，據(jù)報道，妊娠期惡性附件包塊發(fā)生率約為1%～8%；但妊娠期附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯升高，約為11%～50%。由于扭轉(zhuǎn)后缺血可導(dǎo)致卵巢壞死，因此早期診斷和治療十分重要。合理的手術(shù)治療不但不會增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，而且還是降低母兒病率和死亡率的關(guān)鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領(lǐng)域發(fā)揮了良好作用，它以探查代替開腹探查，既可避免開腹手術(shù)給孕婦帶來的痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險，又可以在鏡下進行手術(shù)治療，減少了母兒病率。從術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對胎兒的影響來說，人們通常會擔(dān)憂術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對胎兒產(chǎn)生不良的影響。

1.2 提高胎兒的安全性

從對胎兒的刺激性來說，腹腔鏡術(shù)中由于避免子宮暴露于空氣 ，沒有對子宮的直接壓力，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了開腹手術(shù)時對子宮的搬動和刺激，從而減少了對胎兒的刺激，有助于早期診斷并及時治療，降低陰性開腹率，自然流產(chǎn)、未足月產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率也低，并可降低術(shù)后感染率，孕婦能很快恢復(fù)妊娠生理狀態(tài)。比較了32例妊娠婦女因急腹癥進行腹腔鏡和開腹手術(shù)的并發(fā)癥和對妊娠預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)在妊娠期進行腹腔鏡手術(shù)是可行的，腹腔鏡手術(shù)后胎兒結(jié)局良好。另外，腹腔鏡手術(shù)切口小且易愈合，孕婦術(shù)后并不會產(chǎn)生劇烈的疼痛，鎮(zhèn)痛藥物用量也少，有效地減輕了鎮(zhèn)痛藥對胎兒的不良影響。此外，圍手術(shù)期應(yīng)用抑制子宮收縮藥物減少，也減輕了藥物對胎兒的影響。

1.3 加快孕婦腸胃等功能的恢復(fù)

從孕婦腸胃功能的恢復(fù)來說，腹腔鏡手術(shù)腸道激惹少，胃腸道功能恢復(fù)快，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生的可能性；腹壁的美容效果、較短的住院日等同樣可使孕婦獲益。

2 妊娠期腹腔鏡手術(shù)對母兒的影響

2.1 二氧化碳（CO2）氣腹對母兒的影響

研究表明，CO2氣腹對母兒的影響作用主要來自于氣腹所使用的CO2氣體和氣腹時腹腔內(nèi)壓的上升。人們對妊娠期患者進行腹腔鏡手術(shù)一直存在顧慮，最主要的原因是氣腹本身帶來的腹腔壓力升高可能減少子宮血液循環(huán)，使母體靜脈回流及心排血量減少，最終導(dǎo)致胎兒低血壓、缺氧及酸中毒。為減少CO2對胎兒的影響，應(yīng)保持孕婦呼吸道通暢，選擇恰當(dāng)?shù)母骨粔毫?，盡量縮短手術(shù)時間。Rizzo等對11例妊娠16～28周患者行腹腔鏡手術(shù)，CO2氣腹壓力為10 mmHg，手術(shù)時間為25～90 min，術(shù)后對胎兒及出生子女隨訪1～8 a，結(jié)果未出現(xiàn)胎兒異常，也未出現(xiàn)生長發(fā)育異常。有學(xué)者進行了7例無氣腹腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果手術(shù)難度大，視野小，光線偏暗。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能消除妊娠相關(guān)腹腔鏡并發(fā)癥。術(shù)中對母親進行呼氣末CO2分壓監(jiān)測，可預(yù)防母嬰酸中毒的發(fā)生，有研究證實當(dāng)母親呼氣末CO2分壓為30～40 mmHg時是安全的?？傊?，當(dāng)腹腔壓力維持在合適水平時（10～12 mmHg），妊娠期的腹腔鏡手術(shù)并不會對胎兒和母體產(chǎn)生明顯的傷害，與開腹手術(shù)相比無明顯差異。

2.2 手術(shù)時光電產(chǎn)生的CO對母兒的影響

CO對胎兒是有一定威脅的，曾有動物實驗表明CO能經(jīng)腹膜吸收，與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白而致胎兒缺氧，但測定發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)時間的延長，血清中的碳氧血紅蛋白水平并沒有增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在電凝同時抽吸煙霧，術(shù)后碳氧血紅蛋白水平為（0.58±0.20）%，較術(shù)前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔鏡手術(shù)時電產(chǎn)生的CO對母兒尚不足以造成影響。

2.3腹腔鏡手術(shù)對母嬰的損傷

由于妊娠自身原因及腹腔鏡手術(shù)的特點，進行腹腔鏡手術(shù)時，特別是以盲法插入氣腹針及套管穿刺針時，有可能損傷妊娠子宮及腸管；而且，增大的子宮遮蓋視野給手術(shù)帶來一定的困難，手術(shù)操作空間小，容易造成直接器械損傷。Friedman報道1例妊娠21周腹腔鏡下行闌尾切除，術(shù)中氣腹針刺傷子宮，導(dǎo)致胎兒丟失的報道。但有時候尚不能確定術(shù)后的自然流產(chǎn)是疾病本身所致還是手術(shù)所致。Yuen等報道妊娠期腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生自然流產(chǎn)1例，估計與手術(shù)本身無關(guān)。如何避免妊娠手術(shù)穿刺損傷是妊娠期進行腹腔鏡手術(shù)需要攻克的難題。此風(fēng)險來通常來自手術(shù)的熟練程度、穿刺孔的選擇以及子宮的增大。為避免這種損傷的發(fā)生，應(yīng)選用經(jīng)驗豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師完成，在插入氣腹針和套管穿刺針的同時，應(yīng)推動子宮或卵巢或輔助腹壁牽拉，使子宮和腹壁之間距離增加；另外，第一個套管穿刺針的入路應(yīng)置于臍孔或左上象限，至少需離子宮底3橫指，最好在B超指導(dǎo)下進行。

綜上所述，妊娠不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同，一般來說腹腔鏡術(shù)后母嬰預(yù)后良好。腹腔鏡手術(shù)以其對人體的微創(chuàng)傷性深受臨床醫(yī)師和患者的青睞，隨臨床實踐增加和以上的分析，我們有理由相信妊娠期腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險是可以避免的，在一定程度上對母親和胎兒均是安全的。因此，如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、膽囊炎等疾病時還是可以行腹腔鏡手術(shù)的。但是，對婦科腹腔鏡手術(shù)的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前資料的基礎(chǔ)上仍需進一步觀察探討其并發(fā)癥發(fā)生率及如何進一步降低其發(fā)生率。

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