姚勝楠

[摘要]在現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)中，政府應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的是公平問題，而市場則能夠有效解決效率問題。如果醫(yī)療保障體系的構(gòu)建完全由政府承擔(dān)，可能會造成財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重，也會帶來運(yùn)行效率低、管理成本高等一系列問題。當(dāng)然，如果完全通過市場機(jī)制手段解決，自由發(fā)展，又會帶來公共醫(yī)療資源投入不足、弱勢群體保障缺失等問題，進(jìn)而影響社會公平。本文通過多方面分析，確定政府和市場在社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任。

[關(guān)鍵詞]社會醫(yī)療；保險(xiǎn)；責(zé)任主體

一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為衛(wèi)生醫(yī)療制度改革的一個重要組成部分，無論“市場”還是“政府”在現(xiàn)實(shí)生活中都存在著失靈現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)市場也不例外。

（一）市場失靈

西方經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，在一系列理想化假定條件下的完全競爭市場，可以使資源配置達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。然而，由于完全競爭市場和一系列理想化假定并不是現(xiàn)實(shí)世界的真實(shí)寫照，因此，在許多情況下并不能導(dǎo)致資源的有效配置，這就是“市場失靈”。醫(yī)療保險(xiǎn)市場的“市場失靈”主要表現(xiàn)在：

1.外部效應(yīng)

外部效應(yīng)指的是一個行為者的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動給社會上其他成員帶來的影響，卻可以不支付相應(yīng)的成本或不能取得相應(yīng)的收益。當(dāng)這一個行為者的經(jīng)濟(jì)活動給社會上其他成員造成危害，他自己卻并不為此承擔(dān)相應(yīng)成本時，這一活動的私人成本就小于社會成本，即這種性質(zhì)的外部效應(yīng)稱為負(fù)的外部效應(yīng)，或叫做外部不經(jīng)濟(jì)；反之，稱為正的外部效應(yīng)，或叫做外部經(jīng)濟(jì)。基于疾病本身的特殊性，如果一個社會中有相當(dāng)一部分社會成員的基本醫(yī)療需求無法被滿足，不僅會對患者及其家庭構(gòu)成威脅，也會帶來諸如傳染病蔓延、全社會疾病負(fù)擔(dān)加重以及人力資源損失等一系列問題，是非常不經(jīng)濟(jì)的。醫(yī)療衛(wèi)生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛(wèi)生體系和傳染病控制等更是具有極強(qiáng)的正外部性。而且，疾病發(fā)生的不確定性對居民消費(fèi)預(yù)期以及宏觀經(jīng)濟(jì)的制約也非常突出。

2.信息不對稱

醫(yī)療消費(fèi)的特征在于患者是治療方案中醫(yī)療產(chǎn)品的資金支付者，而醫(yī)師是醫(yī)療產(chǎn)品的購買決策者。醫(yī)師與患者關(guān)于病情、藥品療效等醫(yī)療專業(yè)知識的信息不對稱，一方面決定了病人作為消費(fèi)者往往處于一種被動的、無可奈何的從屬地位；另一方面強(qiáng)化了醫(yī)師在利潤空間千差萬別的同質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品之間的選擇權(quán)?？傊?，醫(yī)療以及醫(yī)療保險(xiǎn)“市場失靈”導(dǎo)致整個市場交易無法實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。

（二）政府失靈

醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的“市場失靈”為政府干預(yù)提供了基本依據(jù)，但是，政府干預(yù)也非萬能，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)中，同樣存在著“政府失靈”。首先，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)完全由政府提供，即政府直接向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療時，由于患者本人不必付費(fèi)，患者在選擇時就會出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，往往表現(xiàn)在“無病小養(yǎng)，小病大養(yǎng)”，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，導(dǎo)致社會福利損失，因而不能達(dá)到資源的最優(yōu)配置，表現(xiàn)為“政府失靈”。其次，目前就世界范圍看，無論是英國、美國，還是德國，醫(yī)療產(chǎn)品都是一個需求大于供給的產(chǎn)品。在這種情況下，政府干預(yù)就為“尋租行為”的產(chǎn)生提供了可能。

二、我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度責(zé)任主體

按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險(xiǎn)時期，二是社會醫(yī)療保險(xiǎn)時期。

（一）國家醫(yī)療保險(xiǎn)時期

我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時期開始于1951年。我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時期的保險(xiǎn)，按不同的對象又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度在國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員和大學(xué)生中實(shí)行，公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支付，而勞保醫(yī)療則在企業(yè)職工中實(shí)行，經(jīng)費(fèi)以企業(yè)為基礎(chǔ)籌措。

公費(fèi)醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。對于勞保醫(yī)療，費(fèi)用也絕大部分由單位承擔(dān)，對于降低職工的看病負(fù)擔(dān)起到了重要作用，有利于保障人民的健康。

隨著改革開放和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來，即出現(xiàn)“政府失靈”。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多；職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)；

2.不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出越來越嚴(yán)重；

3.醫(yī)療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會互濟(jì)程度較低、管理和服務(wù)的社會化程度偏低；

4.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，勞動力流動不暢。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)時期

20世紀(jì)七十年代末，我國隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，由此，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個新時期——社會醫(yī)療保險(xiǎn)時期。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)形成了由企業(yè)和個人共同繳費(fèi)，個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的制度。既實(shí)現(xiàn)了對于個人的激勵和自我保障，又實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌互濟(jì)。但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動、國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，即“市場失靈”。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.保險(xiǎn)范圍窄，社會化程度低；

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源；

3.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。

結(jié)語

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體，政府的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與其相關(guān)主體之間由于追求各自利益，存在著復(fù)雜的矛盾。如何處理好這些矛盾，需要我們不斷地去探索和學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)

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