朱秀梅，李琦，張雪香

（1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 神經(jīng)外科，福建 福州 350025；2.山東省嘉祥縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，山東 嘉祥 272400）

品管圈（quality control circle，QCC）活動是指由工作場所類似或互補(bǔ)之人員自發(fā)組成品質(zhì)管理活動小組，對自己工作場所的質(zhì)量管理項(xiàng)目進(jìn)行分析，解決存在的問題，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量的一種有益活動［1］。2012年度，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)士共發(fā)生針刺傷63起，其中41起發(fā)生于新護(hù)士（入科時(shí)間＜1年）。為了降低新護(hù)士針刺傷的發(fā)生率，該科于2012年9月至2013年7月期間開展了“降低新護(hù)士針刺傷發(fā)生率”為主題的QCC活動，并取得了良好的效果，現(xiàn)將實(shí)施效果總結(jié)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 成立QCC小組 由科室感染控制護(hù)師擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)主持整個(gè)活動的各項(xiàng)相關(guān)工作，10名新護(hù)士作為組員參與QCC活動。護(hù)士長擔(dān)任督導(dǎo)員，負(fù)責(zé)督促小組活動按計(jì)劃進(jìn)行，并對活動開展過程中遇到的疑難問題給予指導(dǎo)。2012年9月起，由專項(xiàng)培訓(xùn)員對11名圈員進(jìn)行QCC活動開展的目的、活動步驟和方法等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，并于培訓(xùn)后對受訓(xùn)人員進(jìn)行理論知識考核，10名組員全部通過理論考核。

1.2 主題選定 2012年9月1－15日為選定主題階段，召開QCC圈員會議，針對本科室存在的問題或有待解決的問題進(jìn)行評價(jià)，主要根據(jù)問題的嚴(yán)重性、迫切性、可行性原則及圈能力，通過頭腦風(fēng)暴法討論選定與工作成效有關(guān)的各種問題［1－2］。由圈員對選定的問題分別以1～7分進(jìn)行評分，由低分到高分給予排序，選定最高分為本次活動議題，最后確定圈主題為“降低新護(hù)士針刺傷發(fā)生率”。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析 為了充分了解科室針刺傷的現(xiàn)狀，圈員自行設(shè)計(jì)“新護(hù)士針刺傷主要原因調(diào)查統(tǒng)計(jì)表”，回顧問卷調(diào)查2011年9月至2012年7月新護(hù)士（入科時(shí)間＜1年）發(fā)生針刺傷的主要原因，并查閱科室職業(yè)暴露登記記錄本，得出科室在這1年內(nèi)10名新護(hù)士共發(fā)生針刺傷41人次。導(dǎo)致針刺傷的各項(xiàng)原因中，給躁動患者操作占24.3%，整理治療后物品占21.9%，回套針帽占14.6%，配制液體占9.8%，操作不熟練占7.3%，操作不規(guī)范占7.3%，處理醫(yī)療垃圾占7.3%，整理利器盒占4.9%。采取頭腦風(fēng)暴法分析新護(hù)士在操作中發(fā)生針刺傷的各種可能原因，并結(jié)合實(shí)際情況制作魚骨圖分析，如圖1。主要有人員、管理、設(shè)備、方法等4個(gè)方面的因素，針對這些因素展開討論，確定提高護(hù)理質(zhì)量管理、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)、改善操作流程為主要改善方向。

圖1 新護(hù)士發(fā)生針刺傷的原因分析

1.4 對策實(shí)施

1.4.1 人員方面 （1）加強(qiáng)新護(hù)士崗前培訓(xùn)。加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的教育已被公認(rèn)為減少職業(yè)性損傷的有效措施之一［3］。對新護(hù)士?？评碚摵筒僮髋嘤?xùn)，制定操作規(guī)范；加強(qiáng)新護(hù)士自我防護(hù)知識及針刺傷危害性的學(xué)習(xí)與提問，統(tǒng)一認(rèn)識，明確加強(qiáng)自我防護(hù)的意義、目的，共同防范職業(yè)暴露問題的發(fā)生；加強(qiáng)特殊感染患者情況的管理，保證床頭牌、電腦、一覽表各類標(biāo)記／統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確完整，每個(gè)當(dāng)班護(hù)士要求掌握、提高防范意識；護(hù)士長組織對新護(hù)士進(jìn)行本科常用類型針頭的處理技術(shù)培訓(xùn)，養(yǎng)成良好習(xí)慣，每日晨間床邊交接班時(shí)提問有關(guān)消毒隔離制度的內(nèi)容，特別是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等概念的掌握和理解。有研究［4］表明，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防可防止75%針刺傷的發(fā)生。（2）加強(qiáng)患者管理。神經(jīng)外科患者病情比較特殊，有一部分患者不能主動配合護(hù)士的操作，特別對意識不清、躁動患者操作前常規(guī)進(jìn)行約束，同時(shí)采用安全型留置針（可自動回縮針頭）進(jìn)行穿刺，確保操作安全；要求護(hù)士對躁動患者進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)一定要有2名護(hù)士配合，并向家屬宣教，得到家屬的幫忙。

1.4.2 設(shè)備方面 針對利器盒放置太低、不方便護(hù)士操作的現(xiàn)象，我們對治療輸液車進(jìn)行改裝。設(shè)計(jì)輸液架，將液體上架，制作與利器盒配套的利器盒架，安裝在治療車第一層的側(cè)面，并在利器盒蓋的插孔中隨時(shí)備用小剪刀及持物鉗，方便使用，杜絕護(hù)士二次處理針頭。安裝與治療盤配套的小利器盒，方便晚夜間少量患者治療時(shí)放在治療盤中使用。嚴(yán)格規(guī)定利器盒裝到2／3時(shí)必須更換；護(hù)士長及質(zhì)量控制小組成員對設(shè)備使用情況進(jìn)行監(jiān)督及不定時(shí)抽查，使護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范使用利器盒的習(xí)慣。

1.4.3 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 根據(jù)實(shí)際情況，制定一套規(guī)范的護(hù)理流程，使護(hù)士在緊急的情況下能做到有條不紊。制定廢棄針的處理流程，杜絕回套針頭及針頭不及時(shí)準(zhǔn)確扔進(jìn)利器盒的現(xiàn)象，撿拾針頭必須用持物鉗。加強(qiáng)護(hù)士自我防護(hù)意識教育，建立職業(yè)防護(hù)安全檢查制度。在處置間及治療室張貼醫(yī)療垃圾處理方法流程及溫馨提示圖，以提高護(hù)士的警覺。配足護(hù)理人員，減輕工作量，減少護(hù)士因繁忙著急而引起的針刺傷。對護(hù)士針刺傷的原因進(jìn)行分析討論，建立完善的呈報(bào)系統(tǒng)并及時(shí)上報(bào)處理。針對神經(jīng)外科患者和家屬的特殊性，適當(dāng)控制陪伴，保持病區(qū)環(huán)境安靜，給護(hù)士足夠的治療空間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查對象為2012年及2013年新護(hù)士各10名。2012年新護(hù)士中大專學(xué)歷7名，本科學(xué)歷3名；年齡18～21歲，平均（19.60±1.17）歲；護(hù)齡5～9個(gè)月，平均（6.80±1.69）個(gè)月，每人工作天數(shù)111～184d，平均（136.30±32.21）d；每人被針刺傷2～6次，平均（4.1±1.20）次，總計(jì)41次。2013年新護(hù)士中大專學(xué)歷6名，本科學(xué)歷4名；年齡19～22歲，平均（20.40±1.26）歲；護(hù)齡5～9個(gè)月，平均（6.60±1.78）個(gè)月；每人工作天數(shù)108～179d，平均（137.40±29.30）d；每人被針刺傷0～2次，平均（1.0±0.67）次，總計(jì)10次。

2.2 QCC期間護(hù)士針刺傷發(fā)生情況的變化 通過QCC活動，新護(hù)士針刺傷發(fā)生率明顯降低?；顒忧?0名護(hù)士累積工作天數(shù)為1363d，共發(fā)生41起針刺傷，即每位護(hù)士在當(dāng)天的工作中有3.01%的概率要發(fā)生針刺傷。而開展活動后，該發(fā)生率降低至0.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在導(dǎo)致針刺傷的各項(xiàng)原因中，給躁動患者操作最常見，兩組分別占24.3%（10／41）和40%（4／10）。各類不同原因中，回套針冒和整理治療后物品導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生率在兩組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 2012年及2013年新護(hù)士針刺傷情況及原因?qū)Ρ龋踤（%）］

3 討論

3.1 實(shí)施QCC活動能夠有效降低針刺傷的發(fā)生率毛秀英等［4］研究表明，每年約有80.6%的護(hù)理人員發(fā)生針刺傷。其中，新護(hù)士由于工作經(jīng)驗(yàn)不足、操作不規(guī)范、不熟練、心理素質(zhì)不夠穩(wěn)定等原因，更易發(fā)生針刺傷。楊順秋等［6］調(diào)查顯示，護(hù)齡短的護(hù)士針刺傷發(fā)生率明顯高于護(hù)齡長的護(hù)士。從表1可看出，我科2012年新護(hù)士發(fā)生針刺傷的次數(shù)明顯多于對照組，主要原因?yàn)榻o躁動患者進(jìn)行操作時(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足，防護(hù)措施不到位；其次為整理治療后用物、回套針帽、處理醫(yī)療垃圾、操作不規(guī)范等。通過對2013年新護(hù)士開展QCC活動，圈員們不斷完善操作流程，規(guī)范操作，使工作更有序化、標(biāo)準(zhǔn)化［7］。新護(hù)士整理治療后用物、回套針帽、處理醫(yī)療垃圾、操作不規(guī)范等所致的針刺傷顯著少于往年，效果顯著。但從表1中也可看出護(hù)士在日常工作中給躁動患者操作是本次研究觀察到的針刺傷最常見原因，但在兩年新護(hù)士操作中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明給躁動患者操作還是具有較大的技術(shù)難度，無法在QCC活動中通過短期的彼此交流得到完全杜絕，可能需要較長時(shí)間的臨床實(shí)踐和更好的操作方法。各類不同原因中，回套針帽和整理治療后物品導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生率在兩組新護(hù)士中差異較大，說明在QCC活動中，小圈成員發(fā)生過或討論過的針刺傷可對其他成員有警示和借鑒效果，有助于降低同類失誤。

3.2 提高護(hù)士分析問題解決問題的能力 通過QCC活動，圈員能有更多的時(shí)間在一起交流，這有助于調(diào)動新護(hù)士的工作積極性，并提高質(zhì)量意識［8］。不僅有利于措施的執(zhí)行與效果鞏固，也有利于團(tuán)隊(duì)精神的建立，從而提高管理效益和執(zhí)行力［9］。圈員們還根據(jù)自己親身工作體會及臨床中存在的問題，經(jīng)常性地提出一些“金點(diǎn)子”、“小發(fā)明”，有效針對護(hù)理問題進(jìn)行改進(jìn)，提高了護(hù)理質(zhì)量；同時(shí)，充分發(fā)揮了新護(hù)士的個(gè)人潛力，提高了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力；更增強(qiáng)了新護(hù)士們的主人翁精神。在未進(jìn)行QCC活動前，護(hù)士往往是機(jī)械地執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定，不會根據(jù)科室實(shí)際情況靈活運(yùn)用。在此次QCC活動中，圈員提出許多建設(shè)性意見，如由于我科輸液量較多，將治療車改造，使輸液瓶上架，將治療車臺面整理出來，方便操作，利器盒放在治療車第一層的側(cè)面位置，既方便又省力，減少了二次整理醫(yī)療垃圾，減少針刺傷的發(fā)生。

3.3 有效提升新護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)意識 由于護(hù)校未開展專門的職業(yè)防護(hù)課程，而臨床實(shí)習(xí)過程中防護(hù)教育也未得到應(yīng)有的重視，所以在QCC的活動中，針對新護(hù)士的特點(diǎn)，加強(qiáng)職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)，使新護(hù)士對自身職業(yè)安全防護(hù)問題引起足夠的重視是非常必要的。除了客觀因素外，護(hù)理人員的個(gè)人防護(hù)行為對職業(yè)暴露和職業(yè)損傷的發(fā)生也起著重要的作用。在未對新護(hù)士進(jìn)行專門培訓(xùn)職業(yè)暴露知識前，新護(hù)士對針刺傷的認(rèn)識不足，未引起足夠重視。通過學(xué)習(xí)，新護(hù)士對職業(yè)暴露知識掌握，重視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，自我防護(hù)意識加強(qiáng)，有效降低了針刺傷的發(fā)生。

［1］張幸國.醫(yī)院品管圈活動實(shí)踐與技巧［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：2－25.

［2］楊愛玲，嚴(yán)潔瓊，范麗霞，等.“品管圈”活動減少護(hù)士配藥時(shí)密封瓶藥物殘余的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（4B）：59－61.

［3］Warren B J，Donaldson R，Whaley M.Service learning：An adjunct to therapeutic communication and critical thinking skills for baccalaureate nursing students［J］.J Nurs Educ，2005，44（3）：147－153.

［4］許樂，林冰心.護(hù)理人員針刺傷狀況調(diào)查分析及對策［J］.福建醫(yī)藥雜志，2005，27（1）：142－143.

［5］毛秀英，吳欣娟，于荔梅，等.部分臨床護(hù)士發(fā)生針刺傷情況的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（6）：422－455.

［6］楊順秋，張靜，凌云霞，等.護(hù)理人員在靜脈輸液操作中針刺傷的調(diào)查研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（7A）：22－24.

［7］姚智萍，品管圈活動在糖尿病護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用效果的觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：347－348.

［8］李敏，楊芳，段麗娜.護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問題及其持續(xù)改進(jìn)方法［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（1B）：62－63.

［9］王玉瓊，郭秀靜，雷岸江，等.品管圈在護(hù)理工作中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（21）：1945－1946.