劉加錢　鄒澍　舒榮兵　呂仁發(fā)

（中國(guó)人民解放軍第184醫(yī)院骨科江西鷹潭335000）

股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療效果探討

劉加錢鄒澍舒榮兵呂仁發(fā)#

（中國(guó)人民解放軍第184醫(yī)院骨科江西鷹潭335000）

目的：探討切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：對(duì)54例股骨遠(yuǎn)端骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位鋼板、交鎖釘?shù)葍?nèi)固定材料進(jìn)行骨折復(fù)位、固定。結(jié)果：54例均獲得隨訪，時(shí)間為1～38個(gè)月，平均24.3個(gè)月。4例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)清創(chuàng)及換藥等處理后傷口愈合。5例骨折不愈合，鋼板斷裂，需再次行內(nèi)固定及植骨術(shù)。其余均獲得骨性愈合。骨折愈合時(shí)間為12～32周，平均15.8周。3例愈合后膝關(guān)節(jié)屈曲小于90°，需行松解。按Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)40例，良6例，可3例，差5例，優(yōu)良率為85.19%。結(jié)論：切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折可以重建股骨遠(yuǎn)端的正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，臨床療效滿意。

股骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定術(shù)；療效觀察

2009年3月～2015年2月，我院對(duì)54例股骨遠(yuǎn)端骨折患者采用手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定治療，取得了較滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　臨床資料

1.1一般資料本組54例，男37例，女17例；年齡21～65歲；受傷原因：車禍傷16例，墜落傷12例，擠壓傷26例；閉合性骨折41例，開(kāi)放性骨折13例；合并傷：骨盆骨折3例，脛骨平臺(tái)骨折5例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷7例，肋骨骨折7例，肺挫傷伴胸腔積液5例，腰椎骨折4例。采用AO分型，其中A型11例（A1型2例、A2型4例、A3型5例），B型12例（B2型4例、B3型8例），C型31例（C1型9例、C2型10例、C3型12例）。13例開(kāi)放性骨折中A3型4例、B3型4例、C3型5例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，視骨折粉碎程度行螺旋CT掃描及三維重建，了解骨折類型，以決定內(nèi)固定方式。

1.2.2手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，取大腿外側(cè)縱形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，從肌間隙進(jìn)入。打開(kāi)膝關(guān)節(jié)，充分顯露骨折斷端，清除斷端間血凝塊。直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，若為復(fù)雜型骨折，先行髁間骨折復(fù)位、固定，再行髁上骨折的復(fù)位、固定。術(shù)中C型臂透視骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面平整后，用多枚克氏針或螺絲釘作臨時(shí)固定。根據(jù)骨折具體情況選用合適內(nèi)固定材料。本組A1、A2型骨折共6例，采用股骨逆行交鎖髓內(nèi)針固定，術(shù)中取膝關(guān)節(jié)正中切口，將髕韌帶牽向外側(cè)，于髁間凹、后交叉韌帶止點(diǎn)前方約0.5 cm處，沿股骨髓腔縱軸方向插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后將髓內(nèi)針主釘置入髓腔，安裝瞄準(zhǔn)架后在遠(yuǎn)、近端分別置入兩枚鎖釘。本組其余48例選用股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，予股骨遠(yuǎn)端外側(cè)植入合適長(zhǎng)度的解剖鎖定鋼板；若骨折粉碎嚴(yán)重，伴有明顯骨缺損者，均行異體骨植骨或取自體髂骨植骨。生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，逐層縫合，放置負(fù)壓引流管。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢；常規(guī)使用抗菌素3～5 d，第2天開(kāi)始指導(dǎo)行患肢等長(zhǎng)收縮肌力訓(xùn)練。24～48 h后拔除術(shù)區(qū)負(fù)壓引流管，指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)CPM功能練習(xí)。術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)復(fù)查X線片情況，指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重。

2　結(jié)果

54例患者均獲得隨訪，時(shí)間為1～38個(gè)月，平均24.3個(gè)月。4例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)清創(chuàng)及換藥等處理后傷口愈合。5例骨折不愈合，鋼板斷裂，需再次行內(nèi)固定及植骨術(shù)。其余均獲得骨性愈合。骨折愈合時(shí)間為12～32周，平均15.8周。3例愈合后膝關(guān)節(jié)屈曲小于90°，需行松解。按Merchan［1］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)40例，良6例，可3例，差5例，優(yōu)良率為85.19%。

典型病例，男，42歲，骨折分型：C3型，術(shù)前術(shù)后資料見(jiàn)圖1～圖6。

圖1、圖2術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖3、圖4術(shù)前CT三維重建顯示股骨髁間、髁上、髕骨粉碎性骨折

圖5、圖6解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)后3 d，X線片顯示復(fù)位固定良好

3　討論

3.1股骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量損傷所致，粉碎性骨折多見(jiàn)，包括髁間及髁上骨折，且多數(shù)累及膝關(guān)節(jié)面。骨折具有以下特點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)為人體負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折破壞了髕骨與股骨關(guān)節(jié)面、股骨髁與脛骨平臺(tái)的咬合關(guān)系，改變了正常的膝關(guān)節(jié)解剖軸與機(jī)械軸，破壞了正常的膝關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)，如不能解剖復(fù)位，必將引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［2］；股骨遠(yuǎn)端髓腔寬、大，并向兩側(cè)擴(kuò)展，骨皮質(zhì)較薄，一旦發(fā)生骨折，多為粉碎性，且常伴有骨質(zhì)缺損，并且累及關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致手術(shù)當(dāng)中復(fù)位、固定較為困難［3］。高能量創(chuàng)傷會(huì)造成膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的機(jī)化，會(huì)造成髕韌帶、關(guān)節(jié)囊等的嚴(yán)重粘連，從而導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)的骨性強(qiáng)直。

在上世紀(jì)早期，由于手術(shù)水平和內(nèi)固定物的發(fā)展等一系列制約因素，此種骨折多選擇保守治療，難以達(dá)到良好復(fù)位及牢固固定，更不能為膝關(guān)節(jié)的早期功能康復(fù)提供有利條件，對(duì)損傷嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)軟組織不能進(jìn)行良好修復(fù)，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高。隨著手術(shù)技術(shù)水平以及內(nèi)固定器械的不斷完善和發(fā)展，手術(shù)治療可使股骨髁部關(guān)節(jié)面得到良好復(fù)位，糾正和防止短縮、旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)股骨髁與股骨干的正常解剖關(guān)系，為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。本組54例股骨遠(yuǎn)端骨折，C型骨折占31例。

3.2內(nèi)固定器械的選擇目前用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定器械甚多，臨床上使用較多的可分為股骨遠(yuǎn)端鋼板和膝關(guān)節(jié)逆行交鎖髓內(nèi)針兩種，每種內(nèi)固定物都有設(shè)計(jì)方面的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)骨折情況進(jìn)行個(gè)體化選擇［4］。逆行交鎖髓內(nèi)針克服了普通鋼板治療手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、內(nèi)固定欠牢靠、需輔助使用外固定等缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)便、固定牢靠、術(shù)后可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。另外從生物力學(xué)角度看，逆行交鎖髓內(nèi)針屬于髓內(nèi)固定，比鋼板髓外固定更接近下肢力線，符合生物力學(xué)要求［5］。髓內(nèi)針主釘位于髓腔內(nèi)，鎖釘遠(yuǎn)離骨折端，無(wú)需過(guò)多剝離骨膜，對(duì)斷端血運(yùn)破壞少，有利于骨痂生長(zhǎng)。減少了臨床上骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生。股骨遠(yuǎn)端逆行交鎖髓內(nèi)針適用于A型骨折，本組A型骨折11例，其中6例采用此方法，臨床效果良好，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及骨折不愈合的發(fā)生。而鋼板內(nèi)固定適用于A型、C型骨折，鎖釘通過(guò)鎖定孔與骨骼呈不同角度固定，形成一個(gè)牢固的整體，即可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ唬挚删S持肢體長(zhǎng)度，避免螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)及骨折復(fù)位的丟失，為膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供了有利條件［6］。無(wú)需廣泛剝離骨膜，鋼板與骨干表面依靠點(diǎn)狀接觸固定，鎖釘被牢固地鎖扣于鋼板上，在骨質(zhì)表面上不會(huì)產(chǎn)生額外的壓力，降低了鋼板對(duì)骨膜的壓迫，最大限度地保護(hù)了骨膜的完整性，有利于骨折的愈合［7］。對(duì)接骨板無(wú)需預(yù)彎，可行單皮質(zhì)骨螺釘固定。接骨板具有成角穩(wěn)定性，固定牢靠，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少了膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)僵直等的發(fā)生［8］。

3.3膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)骨折斷端牢靠固定是術(shù)后進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)的重要前提。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)可以最大限度地減少關(guān)節(jié)粘連，降低膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。筆者觀點(diǎn)，術(shù)后一定要盡早鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者正確進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)［9］。根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定情況，實(shí)施個(gè)體化康復(fù)治療計(jì)劃，能直接影響患者臨床效果。本組病例術(shù)后第2天均鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮肌力訓(xùn)練，拔除負(fù)壓引流管后即指導(dǎo)行CPM功能鍛煉，輔助以手法松解、按摩，可防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連、攣縮和纖維化，最大程度減少關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床隨訪過(guò)程中，本組除3例患者因疼痛無(wú)法配合CPM康復(fù)訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度欠佳外，其余患者膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)滿意。膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)應(yīng)遵循早鍛煉、晚負(fù)重、循序漸進(jìn)的原則，以最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。不過(guò)，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚未恢復(fù)滿意前，應(yīng)避免過(guò)早負(fù)重及過(guò)度活動(dòng)，以防止斷端骨折塊發(fā)生移位、關(guān)節(jié)面分離移位或內(nèi)固定脫落、松動(dòng)、斷裂等影響療效。

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R683.4

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.12.024

2015-07-26）

呂仁發(fā)，E-mail：ytlrf@163.com