陳 宇

遼寧遼陽中心醫(yī)院骨科 遼陽 111000

文獻［1］報道，不穩(wěn)定性骨盆骨折病死率為10%～20%，其中約30%患者會出現(xiàn)失血性休克，故臨床應(yīng)引起高度重視。本次研究通過觀察骨盆骨折類型和神經(jīng)損傷之間相關(guān)性，以期早期提高防范，提高患者存活率，降低傷殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010－01—2013－01我院收治的59例骨盆骨折患者的臨床資料，男38例，女21例；年齡13～72歲，平均（41.1±3.5）歲；受傷類型：高處墜落傷17例，交通事故傷26例，重物砸傷10例，其他傷6例；傷后至手術(shù)時間1h～15d，平均（5.1±2.1）d；閉合傷52 例，開放傷7例；合并傷：四肢骨折13 例，關(guān)節(jié)脫位6 例，泌尿系損傷9例，休克3例，其他5例。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，均手術(shù)治療，排除不能耐受手術(shù)及妊娠等患者。

1.2 方法在所有資料完整的骨盆骨折患者中，收集其影像學(xué)資料如X 線片、螺旋CT 掃描、三維CT 重建和MRI等檢查，并以影像學(xué)資料為基礎(chǔ)，同時結(jié)合實施術(shù)中所見的骨折移位方向、分離和重疊程度、粉碎嚴(yán)重性等，至少由2名以上有經(jīng)驗的醫(yī)師確定全部骨盆骨折的Young－Burgess分型，分成前后擠壓型（APC型）、側(cè)方擠壓型（LC型）、垂直剪切型（VS型）、復(fù)合型（CM 型）。在分析的過程中，需要結(jié)合患者個體骨折特點、臨床病癥以及神經(jīng)損傷等情況對其病癥進行綜合判斷，確保結(jié)果的科學(xué)性和合理性。如果診斷出患者具有神經(jīng)損傷癥狀，則需要通過手術(shù)進行驗證，一部分手術(shù)耐受性較差的患者則采取電生理學(xué)技術(shù)進行深入確定，其方法主要包括自發(fā)性電位探查、運動性電位時限、運動性電位波幅以及感覺性運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。利用對患者神經(jīng)損傷性的探查可以了解患者的損傷類型是由醫(yī)源性或骨折引發(fā)，而對由于骨盆骨折所引發(fā)的神經(jīng)損傷患者，還需要深入確診其損傷的部位、損傷的類型以及損傷程度等，并分析骨盆骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生情況，損傷部位和損傷程度之間的差異，分析各類型骨盆骨折與神經(jīng)損傷之間的關(guān)聯(lián)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同損傷類型神經(jīng)損傷比較59例患者共有72段神經(jīng)損傷，其中牽拉傷中以坐骨神經(jīng)損傷比率最高，為44.83%，壓迫傷中以坐骨神經(jīng)和腰骶神經(jīng)分布最高，分別為42.86%、28.57%，撕裂傷中以腰骶神經(jīng)分布最高，比率為66.67%。見表1。

表1 不同損傷類型神經(jīng)損傷比較 （n）

2.2 不同Young－Burgess分型神經(jīng)損傷比較對Young－Burgess分型和神經(jīng)損傷分布進行比較，APC 以腰骶神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷最常見，分別占33.33%、37.04%，LC 也以腰骶神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷最常見，分別占27.59%、58.62%，VS以腰骶神經(jīng)最常見，占71.43%，CM 以腰骶干神經(jīng)最常見，占44.44%，與同組其他神經(jīng)損傷比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同Young－Burgess分型神經(jīng)損傷比較 （n）

3 討論

大量生物力學(xué)證實，骶髂區(qū)、髖骨內(nèi)側(cè)區(qū)域等盆骨關(guān)節(jié)所受到的應(yīng)力較大，不僅需要支撐人體重量，還需要外力加入的情況下起到減震作用。因此，當(dāng)外力突然從正面或側(cè)面對人體進行打擊時，首先受傷的部位均是盆骨區(qū)域。在人體盆骨區(qū)域分布較為密集的坐骨神經(jīng)，一旦盆骨區(qū)域損傷，這部分神經(jīng)就會被累及，而且由于坐骨神經(jīng)是人體最大的神經(jīng)，連接絕大部分下肢的神經(jīng)脈絡(luò)，與臀、股、腘、腓總神經(jīng)、脛總神經(jīng)等相連。因此，坐骨神經(jīng)在骨盆骨折時容易受到損傷。

本研究顯示，骨盆骨折神經(jīng)損傷以坐骨神經(jīng)損傷最常見，其次是腰骶神經(jīng)、腰骶干神經(jīng)等，神經(jīng)損傷類型中以壓迫傷最常見，其次是牽拉傷和撕裂傷，其中壓迫傷最常見發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷，其次是腰骶神經(jīng)和馬尾神經(jīng)，牽拉傷以坐骨神經(jīng)和腰骶神經(jīng)常見，撕裂傷以腰骶神經(jīng)損傷常見。均證實了坐骨神經(jīng)、腰骶神經(jīng)和腰骶干神經(jīng)是骨盆骨折最常見神經(jīng)損傷類型，其中不穩(wěn)定型骨折中，最常見的損傷部位是腰骶干神經(jīng)，從患者的神經(jīng)損傷情況可以了解到，盆骨骨折造成的多神經(jīng)損傷癥狀要多于單獨神經(jīng)損傷，同時連續(xù)性損傷、神經(jīng)牽連損傷的幾率高于神經(jīng)斷裂性損傷和神經(jīng)撕脫，但在發(fā)病階段，其病理性的發(fā)展能夠造成神經(jīng)軸突接觸點斷裂，嚴(yán)重時可能會并發(fā)神經(jīng)束斷裂或神經(jīng)根撕脫等癥狀。腰骶干神經(jīng)無明顯的神經(jīng)束膜保護，容易受到機械換傷，根據(jù)解剖學(xué)理論可以看出，坐骨神經(jīng)主要分布于臀大肌的深處，在股骨大轉(zhuǎn)子到大腿后側(cè)的區(qū)域內(nèi)，如果患者的骨折造成了髖關(guān)節(jié)滑脫，患者的股骨頭就會對坐骨神經(jīng)造成壓迫或挫傷，進而造成其神經(jīng)損傷。同時，因坐骨神經(jīng)出口位置附近有較多的脂肪層和結(jié)締組織等結(jié)構(gòu)，因此骨折很可能導(dǎo)致這些組織受到損傷，進而發(fā)生異常增生、血腫等情況，可能引發(fā)出口狹窄或變形的情況，進一步加劇了神經(jīng)損傷的程度［2］。

就本次骨盆骨折臨床分型上看，APC型中前后方結(jié)構(gòu)完全破裂，半骨盆完全性分離，無縱向移位，骶髂關(guān)節(jié)完全分離，該類型穩(wěn)定性差，伴有嚴(yán)重復(fù)合傷。LC 型骨折主要是由于受到正前方外力引發(fā)的同側(cè)半側(cè)盆骨內(nèi)旋、對側(cè)外旋的癥狀。而當(dāng)恥骨發(fā)生位移時，髖關(guān)節(jié)的骨折就會向后側(cè)移動，同時加重恥骨位移情況，同時這種位移容易引發(fā)骶骨關(guān)節(jié)處的神經(jīng)被壓迫；另外，患者的骨折處可能會有骨碎片插入到骶骨關(guān)節(jié)的骨管內(nèi)，引發(fā)骶骨關(guān)節(jié)直徑增加，加大神經(jīng)壓迫的程度［3－4］。VS型剪切外力下傳造成恥骨支骨折結(jié)構(gòu)破裂，甚至是腰5（L5）橫突骨折，腰骶神經(jīng)由于周圍組織結(jié)構(gòu)致密，加上神經(jīng)根管存在促使腰骶神經(jīng)根在出口位置較為固定，故會造成直接壓迫損傷。CM 型是在以上3種作用機制下的共同結(jié)果，暴力移位程度較大，方向不固定，加上旋轉(zhuǎn)移位和垂直移位并存，位于骨盆中部腰骶干骶叢受到骨折移位影響大，最容易造成損傷。

綜上，骨盆骨折神經(jīng)損傷發(fā)生率高，骨盆骨折類型與神經(jīng)損傷具有相關(guān)性，不同損傷類型和Young－Burgess分型神經(jīng)損傷分布情況存在差異，提示臨床工作中應(yīng)根據(jù)骨盆骨折的分型，及時發(fā)現(xiàn)和處理神經(jīng)損傷。

［1］ 高梁斌，李健，張亮，等.骨盆粉碎性骨折伴休克及神經(jīng)損傷的手術(shù)治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，20（4）：237－239.

［2］ 盧鴻.骨盆骨折合并骶叢神經(jīng)損傷的診斷和治療（附13例報告）［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，21（3）：241－242.

［3］ 梁輝，曹立新，肖永志，等.骨盆骨折并發(fā)骶叢神經(jīng)損傷有關(guān)問題的探討（附3 例報告）［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，22（2）：145－147.

［4］ 顧立強，張景僚，王鋼，等.骨盆骨折合并腰骶叢損傷的診治［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，4（3）：174－177.