朱運(yùn)龍 朱悚之

盆骨骨折是一種致死率較高的創(chuàng)傷性疾病，發(fā)生率占全身骨折類型的2%～8%，致殘率為2%～36%，多見于青壯年。一般由直接暴力擠壓骨盆所致，常見于交通、高處跌落、礦場(chǎng)坍塌等事故，易合并大出血、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者需行急診處理［1］，是創(chuàng)傷骨科的重點(diǎn)和難點(diǎn)［2］。隨著損傷控制性手術(shù)的發(fā)展，盆骨骨折的死亡率已明顯降低，但可能導(dǎo)致盆骨骨折患者短期死亡的危險(xiǎn)因素尚未確定。本研究旨在分析盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的危險(xiǎn)因素，以期為此類患者的臨床治療予以理論性指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年6月至2019年6月本院收治的101例盆骨骨折患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合盆骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；年齡18～75歲；臨床資料信息完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤疾??；伴有血液、免疫系統(tǒng)疾??；肝腎功能不全者；治療途中轉(zhuǎn)院、失訪或放棄治療者；1個(gè)月內(nèi)使用過激素或免疫抑制劑者；孕期、哺乳期婦女。根據(jù)所有患者治療后48 h的死亡情況分為生存組（65例）和死亡組（36例）。兩組的基線資料比較，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集所有患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、住院時(shí)間、受傷至入院時(shí)間、24 h內(nèi)平均輸血量、性別、是否合并休克、損傷嚴(yán)重評(píng)分（ISS）、急性與慢性健康狀況評(píng)分Ⅲ（APACHEⅢ）、是否合并頭部損傷、是否合并四肢損傷、是否合并腹部損傷、盆骨外固定術(shù)、盆骨內(nèi)固定術(shù)、最低氧合指數(shù)等資料。ISS評(píng)分［4］，將身體分為頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、體表等六個(gè)區(qū)域，分值范圍為1～75分，≥25分為嚴(yán)重?fù)p傷，分?jǐn)?shù)越高表明病情越重。APACHEⅢ評(píng)分［5］包括急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分等3個(gè)部分，各維度分值范圍為1～71分，≥20分為嚴(yán)重?fù)p傷，分?jǐn)?shù)越高表明病情越重。最低氧合指數(shù)，由患者進(jìn)行急診介入術(shù)治療時(shí)通過血?dú)夥治鰞x測(cè)得的動(dòng)脈血氧分壓除以吸入氧濃度計(jì)算得出，取3次平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的單因素分析 兩組的年齡、BMI、住院時(shí)間、性別、是否合并四肢損傷、是否合并腹部損傷、盆骨外固定術(shù)及盆骨內(nèi)固定術(shù)患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。死亡組受傷至入院時(shí)間≥1 h、24 h內(nèi)平均輸血量≥10 U、合并休克、ISS≥25分、APACHEⅢ≥20分、合并頭部損傷、最低氧合指數(shù)<200 mmHg的患者明顯多于生存組（P<0.05）。見表1。

表1 盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的單因素分析

2.2 盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的多因素Logistic回歸分析 將兩組有差異的因素納入Logistic模型。經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實(shí)，受傷至入院時(shí)間≥1 h、24 h內(nèi)平均輸血量≥10 U、合并休克、ISS≥25分、APACHEⅢ≥20分、合并頭部損傷、最低氧合指數(shù)<200 mmHg為盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，工業(yè)、交通意外事故導(dǎo)致的盆骨骨折患者日益增多，盆骨骨折常伴盆腔內(nèi)其它臟器的損傷及大量失血，迅速、有效的進(jìn)行急診介入是搶救盆骨出血的關(guān)鍵，為進(jìn)一步治療提供有力保障［6］。本研究主要分析盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的危險(xiǎn)因素，本組盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的概率為35.64%，可能與患者受傷至入院時(shí)間、24 h內(nèi)平均輸血量、是否合并休克、ISS、APACHEⅢ、是否合并頭部損傷、最低氧合指數(shù)等因素有關(guān)。單因素分析顯示，死亡組受傷至入院時(shí)間≥1 h、24 h內(nèi)平均輸血量≥10 U、合并休克、ISS≥25分、APACHEⅢ≥20分、合并頭部損傷、最低氧合指數(shù)<200 mmHg的患者顯著多于生存組，提示上述因素皆可能導(dǎo)致盆骨骨折患者急診介入術(shù)后的短期死亡。筆者分析具體原因如下：①骨盆骨折的處理原則包括：搶救生命、控制出血、處理相關(guān)損傷、固定骨折，及時(shí)有效的加壓包扎可以挽救生命，盡早將患者送至醫(yī)院進(jìn)行救治，可快速確定患者的出血原因。②確定盆骨骨折患者的出血原因后，盡快止血并輸血是治療的關(guān)鍵［7］。若不能在短時(shí)間內(nèi)確定患者的出血原因及位置，會(huì)導(dǎo)致患者失血過多，此種情況需要進(jìn)行大量輸血，而在出血較為嚴(yán)重時(shí)，極有可能出現(xiàn)休克情況［8］，應(yīng)考慮可能同時(shí)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器破裂。③大出血導(dǎo)致休克是患者早期死亡的主要原因，當(dāng)盆骨骨折患者發(fā)生休克時(shí)，大量出血可導(dǎo)致腦部供血量急劇減少，腦部缺血、缺氧會(huì)進(jìn)一步加重顱腦部損傷，最終導(dǎo)致患者腦功能衰竭而死亡［9］。④盆骨骨折患者的病情越嚴(yán)重，ISS評(píng)分越高，所以需要在術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)估患者的出血部位及數(shù)量，以便更快進(jìn)行治療［10］。⑤APACHEⅢ評(píng)分是評(píng)估危重癥患者預(yù)后的重要依據(jù)，評(píng)分高則表示患者病情嚴(yán)重。救治重度骨盆骨折患者時(shí)需評(píng)估頭、胸、腹等重要臟器的損傷，當(dāng)盆骨骨折患者合并較多臟器損傷時(shí)，會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［11］。⑥當(dāng)盆骨骨折患者存在頭部損傷時(shí)，可能會(huì)直接影響患者的生命中樞和呼吸中樞，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，進(jìn)而加重腦部損傷造成多臟器功能衰竭，從而增加死亡率［12］。⑦最低氧合指數(shù)過高，提示患者病情較為嚴(yán)重，此種情況需要加大吸入氧氣濃度，為腦部、全身進(jìn)行供氧。吸入氧氣濃度較大，多代表患者出現(xiàn)了腦出血、腦缺血等情況，進(jìn)行有效的救治可以降低死亡率［13］。多因素Logistic回歸分析提示，受傷至入院時(shí)間≥1 h、24 h內(nèi)平均輸血量≥10 U、合并休克、ISS≥25分、APACHEⅢ≥20分、合并頭部損傷、最低氧合指數(shù)<200 mmHg為盆骨骨折患者急診介入術(shù)后短期死亡的危險(xiǎn)因素。因此，在盆骨骨折患者治療過程中應(yīng)對(duì)上述危險(xiǎn)因素予以密切關(guān)注，若有出現(xiàn)則應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，以降低盆骨骨折患者的死亡率。