陳 茜，彭慧霞，黨媛媛，馬 崢，吳莉娜

（西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的主干課程，同時(shí)又是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，它不僅要求學(xué)生掌握婦產(chǎn)科基本理論、基本知識(shí)，還要求熟悉婦產(chǎn)科的基本技能操作。因此，如何加強(qiáng)婦產(chǎn)科臨床技能訓(xùn)練，培養(yǎng)滿足社會(huì)需求的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才，是醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。隨著社會(huì)的發(fā)展，婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)面臨著極為突出的問題，女性患者特殊的解剖部位、特殊的疾病、特殊的心理影響，給學(xué)生見習(xí)及實(shí)習(xí)帶來了相當(dāng)大的困難［1］。隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，臨床教學(xué)中患者常以保護(hù)隱私權(quán)為由，不配合臨床教學(xué)，使實(shí)習(xí)生臨床操作的機(jī)會(huì)大大減少，婦產(chǎn)科臨床教學(xué)面臨舉步維艱的處境。為了保證婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量，我們采用臨床模擬教學(xué)法對(duì)見習(xí)課學(xué)生進(jìn)行多項(xiàng)模擬操作訓(xùn)練，探索臨床模擬教學(xué)在婦科臨床學(xué)習(xí)階段的應(yīng)用。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2010級(jí)在我院進(jìn)行婦產(chǎn)科理論學(xué)習(xí)及臨床見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的75名本科生為研究對(duì)象。將75名學(xué)生隨機(jī)分為兩組：模擬教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組）40人，其中男生18人，女生22人；傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組）35人，其中男生16人，女生19人，兩組男女學(xué)生間的比例無顯著性差異。

1.2 研究方法

研究采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的方法，參與模擬操作培訓(xùn)的老師不參與對(duì)學(xué)生的考核。所有學(xué)生第一次在病人身上進(jìn)行檢查時(shí)由同一老師進(jìn)行監(jiān)督并對(duì)學(xué)生的操作情況進(jìn)行考核記錄。模擬教學(xué)組在進(jìn)入婦科見習(xí)的第一天，使用婦科檢查床、女性骨盆、婦科檢查模型、妊娠腹部觸診模型、胎心聽診、分娩模型等模擬教學(xué)器械，帶教教師首先對(duì)他們進(jìn)行盆腔檢查的模擬訓(xùn)練，待學(xué)生的操作基本達(dá)到熟練程度后再進(jìn)入臨床對(duì)住院患者進(jìn)行盆腔檢查。傳統(tǒng)教學(xué)組仍按傳統(tǒng)教學(xué)模式，即先由帶教教師進(jìn)行盆腔檢查的理論指導(dǎo)，然后直接進(jìn)入臨床對(duì)患者進(jìn)行盆腔檢查。選取我院一位不參與本研究的教師對(duì)所有第一次在患者身上進(jìn)行檢查的學(xué)生進(jìn)行考核監(jiān)督，并對(duì)其操作情況進(jìn)行記錄。培訓(xùn)及考核內(nèi)容包括：（1）病史的詢問；（2）檢查前患者及器械的準(zhǔn)備；（3）外陰的檢查；（4）窺器置入及取出的方法；（5）婦科雙合診的內(nèi)容及方法；（6）產(chǎn)科四步觸診檢查；（7）產(chǎn)科宮高腹圍及骨盆外測(cè)量檢查；（8）產(chǎn)科胎心聽診檢查；（9）操作時(shí)回答問題情況；（10）操作的熟練程度。每項(xiàng)內(nèi)容均10分，考核滿分為100分，其中＜60分為不合格；≥60分而＜70分為合格；≥70分而＜80分為良好；≥80分而＜90分為優(yōu)良；≥90分為優(yōu)秀?？己私Y(jié)束后，由另一位不參與本研究的教師進(jìn)行問卷調(diào)查，了解學(xué)生對(duì)于婦產(chǎn)科模擬教學(xué)的看法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生各項(xiàng)操作考核成績(jī)比較（見表1）

表1 兩組學(xué)生各項(xiàng)考核得分比較

由表1可見，與臨床操作無關(guān)的考核內(nèi)容，如患者病史的詢問，兩組得分無顯著性差異；較容易掌握的檢查前器械的準(zhǔn)備、外陰的檢查兩項(xiàng)，兩組之間也沒有顯著性差異。而在體現(xiàn)動(dòng)手能力的項(xiàng)目上實(shí)驗(yàn)組得分高于對(duì)照組，有顯著性差異。

2.2 問卷調(diào)查

以無記名方式對(duì)兩組學(xué)生作問卷調(diào)查，發(fā)放問卷75份，收回75份。結(jié)果表明：96.9%的學(xué)生認(rèn)為在進(jìn)入婦產(chǎn)科見習(xí)的第一天先由帶教教師進(jìn)行盆腔檢查的模擬訓(xùn)練，然后再進(jìn)入臨床對(duì)住院病人進(jìn)行盆腔檢查的做法是必要的，特別是在教學(xué)資源不足、動(dòng)手機(jī)會(huì)不多的情況下，可以有效地鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力，提高婦科臨床教學(xué)質(zhì)量。

3 討論與分析

婦產(chǎn)科學(xué)作為一門對(duì)實(shí)踐能力要求很高的課程，需要通過大量的臨床操作才能真正培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理問題的能力。其臨床見習(xí)課是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的起點(diǎn)，在教學(xué)中具有非常重要的意義，其成功與否決定著醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的高低。隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，在患者身上練習(xí)醫(yī)療操作必將成為歷史，隨之而來的將是更加理性化和人性化的臨床模擬教學(xué)的應(yīng)用。臨床模擬教學(xué)很大程度上彌補(bǔ)了教學(xué)資源不足和在患者身上練習(xí)機(jī)會(huì)少等不足，成為提高臨床技能的主要手段之一。

3.1 婦產(chǎn)科臨床模擬教學(xué)有利于緩解當(dāng)前臨床教學(xué)面臨的困境

由于婦產(chǎn)科的學(xué)科特殊性，服務(wù)對(duì)象均為女性患者，診療活動(dòng)通常會(huì)涉及患者的隱私部位及隱私問題，加之患者受傳統(tǒng)觀念影響以及自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，經(jīng)常拒絕讓見習(xí)或?qū)嵙?xí)生尤其是男生檢查，甚至不讓男生觀摩［2］，使醫(yī)學(xué)生練習(xí)操作的機(jī)會(huì)減少，制約了學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)時(shí)只有聽講或“見”，而沒有“習(xí)”。婦產(chǎn)科的檢查和操作又比較抽象，如要體會(huì)子宮的位置、大小、包塊的質(zhì)地等，需要學(xué)生親自進(jìn)行檢查。而運(yùn)用婦產(chǎn)科臨床模擬教學(xué)，教師先進(jìn)行示范操作及講解，然后學(xué)生逐一進(jìn)行操作，并且教師可以反復(fù)指導(dǎo)、講解，學(xué)生可以多次練習(xí)，不違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求，這對(duì)于臨床見習(xí)生特別是男生來說是臨床上做不到的，有利于學(xué)生熟練掌握基本技巧。臨床模擬教學(xué)的出現(xiàn)使得婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的困境得以改觀，可以部分解決婦產(chǎn)科臨床教學(xué)面臨的問題［3］。

3.2 婦產(chǎn)科臨床模擬教學(xué)有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)自信度

臨床模擬操作在基本臨床技能的培訓(xùn)中發(fā)揮著非常重要的作用，因其可控性［4］的特點(diǎn)，可以減輕學(xué)生的緊張情緒，根據(jù)需要停止、減緩和重新操作，直到熟練為止。經(jīng)過嚴(yán)格而充分的模擬操作的訓(xùn)練以后，學(xué)生才會(huì)在面對(duì)病人時(shí)做到心中有數(shù)，從容不迫，才不會(huì)由于緊張不安而引起患者的懷疑，甚至遭到患者的拒絕。這種從容不迫與自信，不但可以取得患者的信任，更能避免由于緊張與錯(cuò)誤或不熟練的操作而對(duì)患者造成的傷害。通過問卷調(diào)查，學(xué)生普遍認(rèn)為見習(xí)及實(shí)習(xí)前的模擬操作非常重要。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生認(rèn)為，經(jīng)過系統(tǒng)的模擬教學(xué)訓(xùn)練后，其可以順利地完成操作；而對(duì)照組的學(xué)生則認(rèn)為，雖然課堂上老師講得非常清楚，但真正在病人身上進(jìn)行操作時(shí)則感覺無從下手，從而導(dǎo)致了操作的終止。

3.3 婦產(chǎn)科臨床模擬教學(xué)有利于發(fā)現(xiàn)新問題

醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)是一種動(dòng)態(tài)發(fā)展、不斷深入的過程［5］。醫(yī)學(xué)生通過理論學(xué)習(xí)、臨床技能培訓(xùn)、臨床實(shí)踐、解決實(shí)際臨床問題，完成一個(gè)學(xué)習(xí)循環(huán)過程。本研究中的研究對(duì)象處于學(xué)習(xí)循環(huán)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，通過模擬訓(xùn)練的實(shí)施，使他們能夠

清晰地認(rèn)識(shí)到自己從實(shí)踐到解決實(shí)際臨床問題的過程，而不僅僅停留在對(duì)實(shí)際臨床問題的陌生階段。本人于教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行模擬訓(xùn)練的過程中發(fā)現(xiàn)了許多課堂上所沒有的新問題，并且得到了及時(shí)的解決，從而避免了對(duì)照組學(xué)生在病人身上進(jìn)行操作時(shí)所發(fā)生的失誤。

3.4 婦產(chǎn)科臨床模擬教學(xué)有利于充實(shí)見習(xí)課教學(xué)內(nèi)容，改善教學(xué)條件，完善婦產(chǎn)科臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)

按照醫(yī)學(xué)教學(xué)改革發(fā)展的要求，見習(xí)課的比例要逐漸增加。許多院校根據(jù)教學(xué)條件增加見習(xí)、實(shí)習(xí)或?qū)嶒?yàn)室模擬技能訓(xùn)練課時(shí)。我校也在制定教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃時(shí)，增加了臨床模擬教學(xué)課時(shí)，目前理論課與見習(xí)課比例為1.2∶1，而臨床模擬教學(xué)占見習(xí)課比重大約為70%。加大臨床模擬教學(xué)的力度，有效地提高了臨床學(xué)習(xí)的效能。同時(shí)，學(xué)校按婦產(chǎn)科整體內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)儀器配備，尤其購(gòu)置能在模型上進(jìn)行技能操作的設(shè)備，按產(chǎn)科、婦科分類，在臨床教學(xué)中，利用產(chǎn)科查體各種模型開展產(chǎn)科四步觸診、骨盆外測(cè)量、宮高腹圍測(cè)量、胎心聽診等臨床模擬技能培訓(xùn)；利用婦科查體模型開展婦科雙合診、三合診、宮頸刮片、陰道沖洗上藥等臨床模擬技能培訓(xùn)。每階段臨床見習(xí)課教學(xué)結(jié)束，需進(jìn)行臨床操作技能考核?？己藘?nèi)容密切結(jié)合臨床模擬教學(xué)，將婦產(chǎn)科基本技能訓(xùn)練項(xiàng)目的術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、考核要求或評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等按教學(xué)大綱要求進(jìn)行制定，并具體到每個(gè)動(dòng)作。臨床技能操作考核標(biāo)準(zhǔn)不僅有利于教師教學(xué)和考評(píng)學(xué)生，也有利于學(xué)生對(duì)照學(xué)習(xí)，同時(shí)在臨床指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)上，也有很好的參考借鑒作用。

綜上所述，臨床模擬訓(xùn)練盡管與臨床實(shí)際操作尚有差距，但模擬教學(xué)具有可重復(fù)性、訓(xùn)練相對(duì)真實(shí)性、訓(xùn)練內(nèi)容規(guī)范性、手段豐富性等優(yōu)點(diǎn)，在幫助學(xué)生掌握基本操作規(guī)范等方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［6］。研究證實(shí)，在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中將模擬訓(xùn)練與醫(yī)院臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)相結(jié)合，可有效提高教學(xué)質(zhì)量，期待在今后的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步推廣。

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［2］Jamws D，Michel son MD .Simulation in orthopaedic education：an overview of theory and practice［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery，2010（6）：1040－1042.

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［6］郭勁松，張東華，薄 紅，等.臨床技能模擬訓(xùn)練中心的建立和實(shí)踐探索［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（11）：55－56.